压 疮 护 理 临 床 思 维课件.pptVIP

压 疮 护 理 临 床 思 维;一、什么是压疮护理的临床思维？;二、压疮护理的理论基础;1、压力 ﹡压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧 ﹡肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 ﹡外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会发生缺血改变 ﹡6小时后肌肉完全变性 2、剪切力 ﹡剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是摩擦力与压力同时作用的结果，与体位有密切关系。常见于不正确半坐卧位时（病人平卧床头抬高而膝部不给予支撑物时）。老人因皮肤生理、免疫改变使其屏障作用、血管功能等减退，易发生剪切力。 ﹡是骶骨压疮的主要原因;;;; Ⅱ期：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织，临床表现为水泡、皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损） ; Ⅲ期：累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害。 Ⅳ期：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼 ，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。 ;不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期。 ;可疑深部组织损伤期 指由于压力和或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱，与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织在肤色深的个体比较难诊断，此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 临床中常见到此类压疮，而以往通常把其归为一期压疮。据文献报道，组织对压力和剪切力的耐受低于皮肤，当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损，因此，当表面皮肤完整、并未出现颜色改变时，可能皮下组织已发生缺血、缺氧的病理改变，当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与一期压疮不同的是，一期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复，而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，极易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡。因此，对于此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知其预后。;三、压疮护理临床思维存在的问题;★预防压力的误区： ﹡气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用 ﹡局部按摩 组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的则无撕裂现象。临床上应避免笼统的以按摩作为各级压疮的处理措施。 ★预防摩擦力的误区 ﹡频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 ★预防潮湿的误区 ﹡使用烤灯使皮肤干燥——可以造成组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死； ﹡涂凡士林等油性剂——造成无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。;四、压疮护理临床思维的训练方法： △明确思维的中心点 把握思维的着力点 抓住思维的起始点 选准思维的切入点 激发思维的高潮点 梳理思维的结合点 探求思维的发散点 ;1、明确思维的中心点;2、把握思维的着力点;第二步 危险因素的评估 科室有一个评分表，可根据上面的内容对患者进行评分，对评分大于18分的患者即要引起足够的重视，此类患者是最容易发生压疮的 第三步 局部压疮的评估 描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况 描述的方法：简图描述法、文字描述法 3、抓住思维的起始点 压疮的病理实质——受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧 抓住思维的起始点 高度重视一期压疮的预防、控制作用；主动干预、阻断压疮的发展历程；促进红色伤口的形成 4、选准思维的切入点 压疮临床表现的识别：病理分期 ;5、激发思维的高潮点 各期压疮的处理原则： Ⅰ期 解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展 Ⅱ期 防止水泡破裂、保护创面、预防感染 Ⅲ期 保持局部清洁、促进湿性愈合 Ⅳ期 清洁创面、去除坏死组织、促进肉芽组织生长 激发思维的高潮点 翻身及体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键 根据病情定时翻身 平卧时床头抬高不应超过30° 局部保护性敷料的应用：薄膜、水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤；促进上皮细胞胶