《病历书写基本规范》ppt课件.pptxVIP

病历书写基本规范四川省住院病历评分标准核心医疗制度在病历中的体现;医疗核心制度;使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 内容真实完整，重点突出 不得模仿或代替他人签名;入院记录书写要求（1）;入院记录书写要求（2）;既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断;有专科或重点检查 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断 初步诊断??多项时，应当主次分明 待查病例应列出可能性较大的诊断 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;入院记录中的几个“诊断”;病程记录书写要求（1）;日常病程记录 可由住院医师或实习医师书写 病危：根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，每天至少 1次 病重： 2天记录1次 病情稳定： 3天记录1次;及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？ 临床危急值报告以及处理记录 诊治过程中须向患者以家属交代的病情、诊治情况以及他们的医院（医患沟通记录） 记录会诊意见及其处理情况;危重患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 临床危重值报告管理。医技科室与临床科室的报告管理流程，病历记录分析、观察与处理 有出院前一天上线医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录;长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 住院超过30天病例的管理：报告医务科；主任大查房；终末病历的质控以及临床科室和质控部门定期的管理评估 ;科主任/副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量;主治医师查房 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果;住院医师查房 重点巡视危重、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容;病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由（如用药及更改用药的理由等）;主治医师查房记录书写要求（1）;主治医师查房记录书写要求（2）;主治医师查房记录书写要求（3）;主任医师查房记录书写要求;一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… ;病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明;对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容：时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病历报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 ……;注意 讨论目的（诊断/治疗方案）与讨论内容的一致性问题;特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… ……; 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手术病例均需书写 ;病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入《术前讨论本》 内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方