《护理文书书写规范2》ppt课件.pptVIP

护理文书书写规范与要求南华大学附属南华医院周桂容2013-7-23; ◆ 护理文书的种类 ◆ 记录原则 ◆ 基本要求 ◆ 具体方法 ; 护理文书的种类 根据卫生部和省卫生厅的指示精神，目前我院存档的护理文书包括： 1、入院告知书（格式化） 2、三测单 3、长期医嘱单 4、临时医嘱单 5、护理记录单（含专科护理记录单和单项监测记录单） 6、手术病人交接单、手术清点记录单。 ; ◆ 记录护理人员所见、所做的客观资料 ◆避免主观评判 ◆护理人员能观察到的客观事实，不要以主诉 的形式记录，而病人的自我感受则不要以护理人员所见的形式出现。 ; 基本原则 护理体查结果 客观资料 观察到的患者情况 患者的主诉 ; 基本原则 瞳孔扩大、瞳孔散大、瞳孔缩小 尿量减少、尿少、尿多、发烧 主观评判 血压高、血压低、呼碱、呼酸 患者精神有一定好转、精神可 患者腹痛有一定好转…… ; 基本要求 1 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名。 2 使用蓝黑或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。 3 文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，层次清楚，标点正确。 ; 基本要求 4 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5 由注册护士书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当通过本科室注册护士审阅、修改并签全名。(老师/学生) 6 抢救危重病人后当班护士应在6小时内据实补记，并加以说明。 ; 基本要求 7 日期使用公历年，时间用北京时间、24小时制。（2012-8-1 19:30） 8 错误修正：禁止涂、刮、粘，在错字上画两横扛“＝”，在其上方用同色笔更正，注明???改时间并签名。 （错误修正后应可见原始字迹，每页修正不能超过4处）; 基本要求 9 为了保持医疗护理记录的一致性（接近与还原事实），负责护士与主管医师应多沟通和交流。特别是抢救病人后应先沟通，完善记录后再沟通很难弥补不足。 10 对需要取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。; ; 住院病案首页 ◆ 年龄：实足周岁年龄（不足一岁填月龄） ◆ 身份证：及时收集填写 ◆ 地址：填到村组或门牌号码 ◆责任护士：管床护士行一级质控后签名 ◆质控护士：总质控员终末质控后签名 ◆无内容可填处用短横“—”表示 医疗付款方式..\照片0252.jpg ..\照片0251.jpg; 入院告知书 ..\照片0027.jpg ; 入院告知书 ..\照片0028.jpg 留陪原因： 主要针对护理不安全因素而进行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理。可能原因： ?患有精神分裂症、抑郁症、痴呆、智障 ?有自杀、自残倾向或有自杀、自残史 ?意识障碍、躁动不安、反复抽搐、头晕、步态不稳、步态不协调 ?年幼/未成年 ?有跌倒史或跌倒/坠床评估高危（具体评分值） ? ……; 三测单 一、原则：三测单中能体现的均应体现，不能体现的写入护理记录单。 二、基本要求：绘画清晰，点圆线直，点线分明，大小粗