化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗ppt课件.pptVIP

化疗药物相关性肝损伤的诊断与治疗 内四科 张雨 2014-04-10 目录 ❦ 常见药物 ❦ 机制 ❦ 诊断与NCI肝毒性分级标准 ❦ 治疗 ❦ 肝功能异常时化疗药物的调整 引起肝损伤常见药物 ❧对肝脏有直接毒性的化疗药物： 环磷酰胺、5一氟尿嘧啶、氨甲喋呤、丝裂霉素，硫唑瞟呤、氮芥类、亚硝脲类、阿糖胞苷、左旋门冬酰胺酶、米托蒽醌、放线菌素D、光神霉素等。 ❧对肝脏有间接毒性的化疗药物： 博莱霉素、阿霉素、己烯雌酚、6一巯基嘌呤、阿克拉霉素、乙亚胺等。  总之，化疗多为联合用药，所以肝损伤多数为药物综合毒性的结果。     化疗药物引起肝损害的主要机制 主要机制 肝细胞坏死 药物在肝细胞内代谢后，中间的毒性产物可造成肝细胞坏死 肝细胞脂肪变性 发病机理和药物造成的肝细胞线粒体损害有关，后者导致脂肪代谢障碍，脂肪在肝细胞内大量堆积，引起肝细胞坏死。 胆汁淤积 化疗药物可引起肝细胞与胆汁排泌有关的细胞器的损伤，或损害毛细胆管，小叶间胆管，引起胆管结构的破坏、硬化，引起肝内胆汁淤积。 肝血管损害 不少化疗药物可引起肝静脉阻塞性疾病，病变部位为肝静脉的末梢血管或小叶中央静脉。 化疗药物相关性肝损伤的诊断 诊断标准： ①应用抗肿瘤药物后出现肝损伤表现：实验室肝功指标的改变，包括血清转氨酶、碱性磷酸酶，胆红素（以直接胆红素升高为主）等异常升高； ②肝炎病毒检查阴性，或用药前肝功能正常，用药后出现异常而排除其他原因者； ③再次化疗时重复出现肝损伤； ④必要时肝活检（淤胆或肝细胞损害的病理改变） 化疗药物相关性肝损伤的鉴别诊断 ❧药物性肝损伤要与病毒性肝病相鉴别 病毒感染性肝病除有流行病学史和血清肝炎病毒感染标志阳性外，临床症状好转较慢，且易转为慢性化。药物性肝损伤有明确用药史，停药后肝损伤可很快好转，血清学检查肝炎病毒感染标志阴性。鉴别有困难时，肝穿刺活检可明确诊断。      ❧药物性肝损伤尚需排除其他疾病 广泛肝转移瘤(恶性淋巴瘤、小细胞未分化癌)所导致的肝功能损伤,伴有黄疸者更要首先排除肿瘤所致的胆道系统阻塞、压迫以及肿瘤相关的溶血等因素。 对此，病史、影像学及有关的化验检查可提供帮助。 NCI 肝毒性分级标准 毒 性 分 数 0 1 2 3 4 胆红素 正常 ＜1.5×N 1.5-3.0×N 3.0-10.0×N ＞10.0×N 转氨酶 (AST/ALT) 正常 ≤2.5×N 2.6-5.0×N 5.1-20.0×N ＞20.0×N AKP或5-核苷酸酶 正常 ≤2.5×N 2.6-5.0×N 5.1-20.0×N ＞20.0×N 肝功能 (临床) 与化疗前比 无变化 - - 肝性昏迷前状态 肝性昏迷 化疗药物相关性肝损伤的治疗 ❧药物治疗 还原型谷胱甘肽 抗氧化，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能 甘草酸制剂 抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能 舒肝宁 舒肝宁 清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝 多烯磷脂酰胆碱 膜保护，调节肝脏能量平衡，促进肝组织再生 保肝药物 化疗药物相关性肝损伤的治疗 ❧药物治疗 复方二氯醋酸二异丙胺 消耗肝脂肪，转运肝脂肪，改善肝细胞能量代谢 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 防止肝内胆汁淤积 硫普罗宁 保护肝脏组织及细胞，改善肝功能 保肝药物 化疗药物相关性肝损伤的治疗    ❧非药物治疗 1.一般处理       与其他原因的急、慢性肝病相同。如适当卧床休息，给予高热量、高蛋白和富维生素的饮食。如有昏迷或出血，则给予对症处理。  2.预防  对既往有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意。治疗中尽量选用对肝无毒性或毒性小的药物，适当延长治疗间歇时间。在抗肿瘤治疗过程中，应定期检查肝功能，一旦发现肝功能异常或黄疸，立即停用有关药物。但肯定系肿瘤所致的肝功能异常，有效的化疗反可使之改善。       肝功能异常时药物剂量的调整 ①蒽环类 胆红素为25-50ummo/L或转氨酶升高不超过正常上限3倍时，药物剂量需要减少50%。当胆红素在50-80ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量应该是正常的25%-50%。当胆红素超过80ummo/L，则停用该药。 ②紫杉醇 胆红素为50ummo/L或转氨酶超正常上限的3倍以上时，药物剂量调整到原来剂量的50%。当碱性磷酸酶超过正常上限的2.5倍或转氨酶超过正常的