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《口腔种植病历书写规范》ppt课件
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院
2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料:
症状与体征
化验与辅助检查
诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录
医疗质量保证
循证医学依据
科学研究资料
医疗保险依据
医患法律依据
医方保护武器
背景—概念转换
法规:
«执业医师法»-义务(遵守,规范)
医疗行为依据
«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定
医疗鉴定依据
«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置
诉讼举证依据
医疗保险等相关规定-医疗过程依据
背景—概念转换
医患关系:
法律关系—诉讼赔偿
地位平等—要求尊重
参与选择—知情同意
权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量
资料数据→科学研究
法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求
开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历,其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》,种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料(含种植体)登记记录、复诊记录等。
对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者,经治医师应当履行告知义务,并签署种植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定
患者改变
医患关系的改变
举证
(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
真实:
严肃认真,严谨科学
及时:
随班记录,随时记录
详细:
不厌其烦,详细记录
签字:
随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 多查
详细记录 多想
随时记录 多记
随时交代 多谈
随时签字 多签
书写规范 避免涂改
书写规范:
正规简化字
国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)
标点符号
医学术语
医学规范
字迹清楚
书写规范 避免涂改
避免涂改:
添写
改写
涂抹,刮擦,覆盖
每页≤3处
口腔种植病历的内容
口腔种植病历的内容
一般项目
主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史
专科检查
辅助检查
诊断
治疗计划
术前谈话:知情同意书
手术记录(Ⅰ期、Ⅱ期)
修复治疗记录
随访复诊记录
总结
重视
科学
真实
详细
规范
谢谢聆听!
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