病史采集与病案ppt课件.pptVIP

第六章 病史采集 精神科病史采集的主要目的是： ①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过； ②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系； ③病史资料的可靠性； ④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史的重要性 功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上 人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响 正常和异常之间界限不十分清晰 患者常否认有病，不愿暴露、不合作 病史的重要性 完整、准确地采集病史，是诊断、干预和治疗的基础 是精神科医师的临床基本功之一 病史来源及采集方法 轻性：来源于患者 重性（无自知力）-----来自家属或知情人 采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查 采集病史的注意事项 首先观察患者的一般情况 重性—患者不宜在场 关心、同情的态度，建立相互信任的关系 要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现 采集病史的注意事项 突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况 忌当记录员、有的放矢 尽量记录原话 病史内容 一般资料 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 一般资料 有助于了解患者的概貌及资料收集： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯 职业、文化 地址、电话 病史提供者及可靠程度 主诉 患者寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼） 现病史 起病形式：从前驱期到症状充分显现 急起： 1月 亚急：1～3月 缓起：３月 现病史 发病原因： 精神应激 躯体疾病、中毒、颅脑外伤、手术、分娩 物质滥用 引起或诱发精神症状（去伪存真） 现病史 疾病发展及演变过程 症状群 规律 持续时间 现病史 病程： 间歇性 持续性 顿挫性 阶梯式 现病史 病期 短 长 现病史 有鉴别诊断意义的阴性症状 围绕拟诊的问题：符合或不符合 有无高热、抽搐、意识障碍 现病史 病时的一般状况：工作、学习、饮食、睡眠、生活自理 有无自杀、出走、伤人毁物行为 现病史 以往治疗经过 何种治疗、药物 疗程 剂量 疗效与不良反应 过去史 既往躯体疾病和中枢神经系统疾患 与现症的关系 选择药物参考 既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关 个人史 幼年患者：着重孕产期、生长发育情况、学习 成人：职业、婚姻、家庭、社会生活 女性：月经、生育史 与朋友、同伴、上级的关系 信仰、爱好、嗜好 个人史 病前人格 主导心境 焦虑、担心— 快乐 失望、悲观— 乐观 稳定— 波动 内敛— 外露 个人史 特征 敏感、多疑 嫉妒、忿恨、争吵 激越、冲动 自私、自我中心 大惊小怪 个人史 胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖 严谨、僵硬 仔细、刻板守时、过分整洁 个人史 烟酒嗜好 物质滥用 家族史 精神障碍史：父母双方三代亲属中有无精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图） 家族史 家庭状况： 父母个性、职业、经济 家庭气氛、婚姻关系 一、住院病历主要内容 （一）一般资料 1.姓名 2.性别 3.年龄（出生日期） 4.籍贯、出生地 （二）主诉 指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。 （三）现病史 从以下几方面按次序描写 1．起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）： 2．病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。 3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。 4．必须特别防护的情况： （1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。 （2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。 5．与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。 （四）过去史 重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。 1．回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。 2．首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况 五）个人史