总额支付制度.PDFVIP

480 TAIWAN MEDICAL JOURNAL 醫學倫理品質繼續教育專欄 全民健康保險解讀系列9： 總額支付制度 * 文/ 李志宏 施肇榮 台北市雙合耳鼻喉科診所 德容聯合診所* 前 言 金額，故可精確控制年度醫療費用總額。我國全民健 康保險採取「上限制」總額的理由為「精確的預測總 特約醫事服務機構合約第 條：「乙方辦理本保 5 額」，至於醫療服務總支出，則端賴醫療費用協定委 險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫 （3） 員會 之協定。健保法第47條：「本保險年度醫療給 療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。 付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其 對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主 範圍，報請行政院核定。」即為上限制總額定調，可 管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」所 惜醫界當時並未察覺，亦無法預見「浮動點值」對醫 謂中央衛生主管機關核定之「醫療費用支付制度」， 界及醫療品質的殺傷力。所謂「浮動點值」，依健保 雖未有詳細規定，但依據健保法第五章「醫療費用支 法第 條第 項：「保險人應依前條分配後之醫療給付 50 2 付」第47條至第54條規定，應就是合約所稱之醫療 費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費 費用支付制度。至於醫療費用支付制度下之「支付標 用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付 準」，開辦初期由於「點值等同幣值」 （1） ，所以原則 其費用。」所以自健保總額支付制度實施後，在健保 上是「論服務量計酬」的支付制度。健保局並逐步推 制度下「點值」成為計算「醫療費用」的方式之一， 動「論病例計酬」及「總額支付制度」，以回歸健保 但著者要強調的是：「點值」絕不可能用於精算「醫 法之規定。目前論病例計酬共有54項；而總額支付制 療成本」。雖然健保法第 條第 項：「前項所稱醫 51 2 度則自民國 年 月由牙醫門診總額開始實施，至民國 87 7 療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數 年 月醫院總額開始實施後，我國全民健康保險制度 91 7 反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病 正式進入全面總額支付制度時代 （2）。 分類標準為依據。」但是依實際狀況根本就是自欺欺 人的說法 （4） ，「點值」不是一般人用於計算價值的單 何謂總額支付制度 位，如果可以適用於醫療業，相信亦可適用於其他產 所謂總額支付制度，係指付費者與醫療服務提供 業，甚至繳稅。 者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫、中醫、西醫服 所以總額支付制度實施至今，只是用費用「上 務等預先以協商方式，訂定未來一段時間（通常為一 限」來「精確的預測總額」，但總額下的醫療費用支 年）內之健康保險醫療服務總支出（預算總額），以 付標準並未改變