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十三、 会诊制度 会诊目的不明确 有会诊指征无会诊 有会诊医嘱，无会诊记录 会诊答复无复习病史，察看病人的相关记录，无会诊诊断等 会诊意见病程无记录，无处理也无不采纳理由 十四、术前小结与术前讨论 诊断及依据 手术指征及手术禁忌证 术前准备情况 缺术前讨论 手术方案及选择依据、术中注意事项、预案等。 如：直肠癌根治术未确定何种术式，保肛？不保肛？开放？腔镜？ 十五、检查结果 漏缺检查结果：粪便检查、尿液分析、X胸片、心电图等 有医嘱，无结果：丢失检验单或未有结果已出院（梅毒、肿瘤） 有医嘱，未执行，无说明 无医嘱，无结果：泌尿系感染无细菌培养 无医嘱，有结果 有必要的检查，应该及时查看；不需要看的检查，就不要检查 重要的影响生命、病情和诊治方案的结果，不注意、不分析、无处理或处理不当。 水电解质紊乱；肿瘤病理结果、淋巴结数目 十六、抗菌药物使用 一类手术使用抗菌药物约70~100% 高用、多用、长用，无因更换 十七、出院医嘱 1. 定期复查 2.