急性非静脉曲张性上消化道出血诊治方法ppt课件.pptVIP

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治方法 ;定义上的两个概念 ;上消化道;年发病率 50~150/10万 病死率 6%~10%;炎症、溃疡 肿瘤 血管病变 异位组织 ;常见的上消化道出血病因(1);急性胃粘膜病变;胃癌;? 呕血、黑便 ?急性失血所致的表现 ?头晕、面色苍白、心率增快、血压降低;重视病史 区分出血是上消化道还是下消化道;误诊情况 口、鼻咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑;确诊 有无食管胃底静脉曲张 上消化道发现有出血病灶;急诊内镜检查(血氧饱和度和心电、血压监护) 尽早在出血后24～48 h内进行，并备好止血药物和器械 不适宜行内镜检查的情况 ?心率过快(心率120次/min) ?血压不稳(收缩压90mmHg) ?出血量过多(血红蛋白50g/L);内镜检查未发现病变 ? 持续活动性出血 急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影并行栓塞术 DSA阴性而出血不止可剖腹探查+术中内镜检查 ?出血停止但仍有隐性出血或少量出血者 结肠镜检查排除大肠出血 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 双气囊小肠镜检查;血管造影直接征象 ;造影剂外溢;CO2-DSA;血管造影间接征象;胃底平滑肌肉瘤并出血，胃左动脉造影示肿瘤血管、肿瘤染色丰富，但未见造影剂外溢;Ⅰ十二指肠动脉分支动脉瘤 Ⅱ空肠动静脉畸形并出血 Ⅲ十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂;99mTc腹部扫描;残窦综合征－99mTc扫描(单XX);部分病例内镜检查需仔细观察才能发现病变 ;注意对内镜检查结果的正确判断;出血病人必要的化验检查 隐血试验(胃液、呕吐物或粪便) 外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 出血病人辅助化验检查 (有助于明确病因、判断病情和指导治疗的化验) 血生化电解质分析 血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 血肌酐和尿素氮 肝功能 肿瘤标志物 ;大量出血: 急性循环衰竭需输血纠正者 显性出血: 呕血或黑便不伴循环衰竭 隐性出血: 粪隐血试验阳性;出血的严重程度分级;活动性出血的判断 ?呕血或黑便次数增多或伴有肠鸣音活跃 ?呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 ?胃管抽出物有较多新鲜血 ?红细胞计数、血红蛋白与Hct继续下降 ?网织红细胞计数持续增高 ?输液输血后周围循环衰竭的表现未见明显改善 ?补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次增高;上消化道出血 危险因素;内镜检查时对出血灶病变Forrest分级;治疗原则;建立静脉通道, 积极补充血容量;输液种类 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品 急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应输入等渗盐或平衡液 失血量较大时，可输入血浆或输血;血容量补足的证据 意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小(1℃) 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg 尿量多于30ml/h 中心静脉压恢复正常 ;立即给予抑酸和止血药物;制酸就是止血;制酸剂就是止血药;pH与人胃蛋白酶活性;不同pH下血小板的聚集率;制酸剂应达到的效果;制酸就是止血;PPI的作用模式图;洛赛克PPI制剂的代表止血疗效显著;医护监测 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量 监测意识状态、脉搏、血压、肢体温度、尿量 对活动性出血或重度患者应插入胃管 意识障碍和排尿困难者需留置尿管 危重者需心电、血氧和呼吸监护, 必要时中心静脉压测定 定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等 ;急诊内镜下止血 起效迅速、疗效确切 应在急诊胃镜检查的同时行止血治疗 内镜下止血术常用方法 止血剂内镜直视下喷洒术 高渗盐水或肾上腺素病灶注射 止血夹 高频电凝 氩气凝固 多环套扎止血术;内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）;胃溃疡出血内镜下注射止血;热探头止血;内镜下应用止血夹治疗活动出血;球部活动出血 用止血夹止血 出血停止;胃次全切除，胃空肠吻合口出血，止血夹止血术;胃底静脉曲张破裂出血套扎止血术;内镜下氩气刀（APC）凝固止血术;选择性血管造影及栓塞治疗 选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。 ;Ｘ线介入治疗－胃十二指肠动脉栓塞;胃体小弯侧胃神经鞘瘤伴出血，肿瘤血供丰富，染色不均，采用明胶海绵颗粒栓塞胃左动脉。; 急症胃镜确诊为胃体小弯侧Dieufatoy溃疡。胃左动脉造影阴性。用明胶海绵和3mm钢圈栓塞该动脉，术后血压回升，痊愈出院; 男，2