当2型糖尿病遇上非酒精课件.pptx

当2型糖尿病遇上非酒精性脂肪肝病 昆明市红云医院 张迎春 病例介绍 患者，李某，女，69岁，因发现血糖升高2年，疲乏，体重减低2月就诊。 患者于2年前体检发现血糖升高，空腹血糖8.9mmol/L,未经规律诊断及治疗。近2月来出现疲乏，头昏，体重下降5公斤，无明显烦渴，多饮，多食，无头痛，无肢体麻木及活动受限。无黑朦，晕厥。 既往史：患高血压32年，血压最高达160/100mmHg,口 服“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，否认病毒性肝炎病史。 个人史：无抽烟，饮酒史。 体格检查：体重68kg,身高1.60m,BMI 26.5Kg/m2 血压140/70mmHg,皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏脾脏未触及肿大，腹壁静脉无曲张，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 化验室检查 空腹血糖9.58mmol/L,餐后随机血糖13.19mmol/L，HbA1c8.9mmol/L，果糖胺3.05mmol/L。 ICA（-），IAA（-），GADA（-）. 肝功能：总胆红素21umol/L，直接胆红素9.6umol/L，总蛋白75g/L,白蛋白40g/L，白/球蛋白1.14，丙氨酸转移酶137u/L,门冬氨酸转移酶97u/L，谷氨酰转肽酶55u/L. 血脂：总胆固醇6.4mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L. 肾功能：尿素氮2.74mmol/L，肌酐52umol/L。 化验室检查 尿常规：白细胞（-），酮体（阴性），尿糖（1+）,蛋白质（阴性）。 粪常规：正常。潜血（阴性）。 凝血四项：血浆凝血酶原时间（PT)，活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（Fg）正常。 病毒肝炎 辅助检查 心脏超声：心房心室无扩大，EF55%，二尖瓣轻度返流。 腹部超声：脂肪肝声像，胰脏，脾脏，肾脏未见异常。 颈动脉血管超声：双侧颈总动脉内膜毛糙。 临床诊断 1.2型糖尿病 2.非酒精性脂肪性肝炎 3.高血压2级，极高危 4.高胆固醇血症 关于诊断的相关问题 2型糖尿病？ 鉴别诊断：肝源性糖尿病? 非酒精性脂肪性肝炎？ 肝源性糖尿病 肝源性糖尿病：各种肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征，继发于慢性肝实质损害发生的糖尿病。多发生于肝硬化失代偿，酒精性肝病。 多数先有肝病症状及体征，乏力，食欲减退，腹胀，肝区不适或疼痛，恶心，呕吐等，体征：黄疸，肝掌，肝脏增大或缩小，脾脏增大，移动性浊音阳性等。继而出现血糖升高。 实验室检查：肝功能多项指标异常如ALT，AST增高，血清胆红素增加，血清前白蛋白降低，白蛋白降低，白/球蛋白比率倒置。凝血功能异常如PT延长，APTT延长等。 肝功能受损对血糖的影响 正常情况下，当血糖升高时，肝脏通过促进糖原合成，抑制糖异生稳定血糖。 当肝功能明显异常时血糖升高的可能机制： （1）葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，使肝糖原合成减少。 （2）同时外周组织，包括肝细胞，脂肪细胞，肌细胞的胰岛素受体数量及亲和力降低，肝脏，肌肉脂肪组织对葡萄糖利用减少， （3）肝硬化时，体内拮抗胰岛素的物质如胰高血糖素，生长激素水平增高。 （4）肝硬化时合并门脉高压及侧支循环，口服糖类直接通过侧支循环进入体循环。 非酒精性脂肪肝病 定义：非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤, 但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。 2型糖尿病和高脂血症患者非酒精性脂肪性肝病患病率分别为28%～55%和27%～92% ，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,胰岛素抵抗、代谢综合征及其组分 (肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)。 非酒精性脂肪性肝病诊断 临床诊断:明确非酒精性脂肪性肝病的诊断需符合以下3项 条件 (1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周(女性70g/周); (2)除外病毒性肝炎、药物性 肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病; (3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 鉴于肝组织学诊断难以获得, (1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释; 和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR 后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可