上消化道出血的急诊救治 王雨ppt课件.ppt

上消化道出血处理流程：紧急处理 （3）快速补液、输血纠正休克　 ③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。 ④血容量充足的指征： 收缩压９０ ～１２０ ｍｍ Ｈｇ ； 脉搏﹤１００ 次／ｍｉｎ ； 尿量﹥４０ｍＬ ／ｈ 、血Ｎａ＋﹤１４０ ｍｍｏｌ ／Ｌ ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。 上消化道出血处理流程：紧急处理 （4）药物治疗： ①首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 1）抑酸药：抑酸药物能提高胃内ｐＨ 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 PPI制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑 推荐：埃索美拉唑 0.9%NaCl 48ml+埃索美拉唑40mg 静脉泵入，10ml/h 上消化道出血处理流程：紧急处理 （4）药物治疗： ①首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 2）生长抑素类似物：生长抑素是由１４ 个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、 降低门静脉阻力、 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。静脉曲张上消化道出血治疗首选药物。（生长抑素，奥曲肽） 0.9%NaCl 48ml+生长抑素3mg 静脉泵入 8ml/h （或奥曲肽0.3mg） 上消化道出血处理流程：紧急处理 （4）药物治疗： ①首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 3）抗菌药物： 预防性使用抗菌药物，选用针对革兰氏阴性杆菌敏感的药物，如头孢三代、喹诺酮类等。 4）其它药物：血压不稳定时可使用多巴胺维持血压，维持重要脏器的灌注；出血量较大时可使用凝血酶及人凝血酶原复合物止血治疗；消化道出血不推荐使用全身止血药！ 上消化道出血处理流程：内镜检查 1.建议出血后24-48h内，生命体征平稳，纠正循环衰竭后尽快行急诊内镜检查 2.病史及体征对于诊断有着重要的作用 3.内镜检查前完善床旁超声、肝炎系列等对可能出血原因做以初步判断 4.若胃镜检查阴性者，仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描 (如99锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因；出血停止后可进一步行小肠镜、胶囊内镜等排除中消化道出血情况；经各种检查仍不能的明确的活动性出血者，可剖腹探查，并可术中联合内镜检查，明确出血部位。 上消化道出血处理流程：加强治疗 上消化道出血治疗 非静脉曲张出血治疗 静脉曲张出血治疗 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 1.内镜下治疗 随着内镜技术及其它相关技术的发展，有充分证据表明内镜下止血是最简易、可靠的方法。 优点： 1、可降低消化道出血的死亡率 2、可降低再出血率 3、减少输血量 4、减少急诊手术率 5、节省住院费用 6、提高了患者的生存质量 内镜止血已成为目前消化道出血治疗的首选方法。特别是对于急性活动性出血和可见血管残端的病人，内镜止血方法更为快速有效。 1、大量漏出性出血：主动脉-食管漏、主动脉-十二指肠漏 2、弥漫性粘膜病变：巨大血管瘤、毛细血管瘤、应激性溃疡。 3、出血合并大穿孔：十二指肠球部溃疡穿孔出血 4、食管、胃、十二指肠大动脉（器官滋养动脉）破裂出血 5、急性化学腐蚀性损伤或烧伤合并出血 6、精神病人不能合作者或体质极度衰弱者 7、休克及生命体征不稳定的患者为相对禁忌 内镜下止血禁忌证 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 根据内镜直视下所见，目前在世界范围内较为接受的是改良Forrest氏分类法： Forrest I ：活动性出血病灶 Ia：喷射状活动出血（动脉性） Ib：渗出性活动出血（静脉性或微 小动脉性） 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 Forrest Ⅱ：近期出血性病灶（黑色基底、血块附着、突起血管残端） Ⅱa：有“可见血管残端” Ⅱb：病变黏附血凝块，但无可见血管残端 Ⅱc：见平整的血斑 Forrest Ⅲ：单发病灶但无近期出血性迹象 上消化道出血处理流程：非静脉曲张 Ⅰa Ⅰb ⅠⅠa ⅠⅠb ⅠⅠc Ⅰ