肛裂临床路径摘要.docVIP

肛裂临床路径 （县级医院2012年版） 一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断为肛裂（ICD-10：ICD-10：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。 2.预防性使用抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉，特殊情况可选用静脉麻醉。 2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 （九）术后住院恢复4-6天。 1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。 3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅；创面变浅后可改为坐浴。 4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。 5.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理： （1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：结扎或电凝出血点； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。 1.体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因分析。 1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 （十二）参考费用标准：2000-4000元 二、肛裂临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD10：）行切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 主要 诊疗 工作 病史询问体格检查向患者及家属交待围手术期注意事项签署 麻醉和手术 术前0.5小时使用抗菌药物 向患者及家属交代病情及术后注意事项 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录开术后医嘱确定有无麻醉手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 血常规、肝肾功能、凝血功能、 心电图、 必要时行肠镜检查 肺功能测定和超声心动图（）术前准备（通便、术前镇静、备皮等） 长期医嘱： 肛裂常规护理 禁食 临时医嘱： 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 级护理 半流饮食 坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服药 临时医嘱： 必要时使用止血药 创面渗较多时， 主要 护理 工作 环境介绍护理评估 制定护理计划 静脉取血（明晨取血） 指导患者到相关科室进行检查 饮食指导 服药指导 术前准备 患者 嘱患者保持肛门清洁，切忌用力排便心理生活疼痛护理 记录患者一般状况，营养状况 嘱患者继续注意保持大便通畅，保持肛门局部清洁 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第1日） 住院第5-6天 （术后第2-3日） 住院第7-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房观察切口分泌物、水肿等）情况 完成常规病 上级医师查房注意观察切口情况 评估昨日检验结果完成常规病 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，明确是否出院 通知患者及其家属出院 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期完成出院记录、案首页、出院证明书将“出院小结”的副本交给患者或其家属 长期医嘱： 级护理 半流饮食坐浴 bid 肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等） 口服药临时医嘱： 创面 长期医嘱： 级护理 饮食坐浴 bid 视创面情况选用肛门部理疗 bid（红外线治疗、激光照射治疗等）临时医嘱： 创面渗较多时， 临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 换药出院带药 记录患者一般状况，营养状况 嘱患者注意保持大便通畅，保持肛门局