临床医学对比剂导致的急性肾损伤ppt课件.ppt

对比剂导致的急性肾损伤——防治策略;定 义;AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超过基础值50%，或尿量0.5ml/kg/h，持续时间超过6小时。 2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此，其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。 ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。;1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后出现急性无尿； 近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内获得性AKI病因的第3位，占10~13%； CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病率并不高，为1~2% 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发病率可能高达25%;CI-AKI的预后;CI-AKI的发病机理;肾小管因素 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖蛋白分泌增多 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组织的炎症反应，不引起组织构架破坏 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地肾间质压力显著增加。 氧化应激;CI-AKI的危险因素;患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、心脏射血分数40%, 低血压, 使用主动脉内球囊反博泵 (IABP) ;对比剂的使用方式相关的因素 使用途径：动脉内 vs 静脉内？ 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？ 择期使用者，能够全面评估患者风险，采取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低;对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、粘滞度等。 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高 ;对比剂的分类;对比剂相关的因素 对比剂用量： CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量显著多于未出现AKI者 对比剂使用量超过100ml后，用量每增加100ml，AKI风险升高12% 极高危的患者，对比剂用量每增加5ml，CI-AKI的风险将升高65% ;临 床 表 现 ;CI-AKI的鉴别诊断;The best therapy for CI-AKI is prevention ! ;目前有多个针对CI-AKI的指南;2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI;CI-AKI的防治策略;CI-AKI的防治策略;KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基础肾功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为eGFR60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险较高 血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群 血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr更敏感 尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义;CI-AKI危险因素调查问卷-1;CI-AKI危险因素调查问卷-2;危险因素;得 分;CI-AKI的防治策略; ;1.合理使用对比剂 尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之间至少间隔48~72小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，个体化;对比剂用量 5ml*体重/Scr;Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限 观察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关 (255±124ml vs 224±112ml) 建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml);最小化CI-AKI危险因素;水化预防CI-AKI的机理;水化预防的方法;0.45% NaCl; 口服补液;碳酸氢钠： 扩容作用 有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性 碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基