重庆市护理文书书写规范9.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 8 重庆市护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单）。 基本要求 一．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。 二．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。文字完整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三．护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四．护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执业医务人员（注册护士）书写，实习护士书写的护理文件，应当经过本科室的注册护士审阅并签名，如有错误应用红笔修改。 五．上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六．因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七．抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八．住院手术病人应有手术护理记录单（各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在此单的背面）