从ACCFACGHA联合专家共识看抗血小板药物的安全.pptVIP

从ACCF/ACG/AHA联合专家共识看抗血小板药物的安全性 南昌大学第一附属医院 王梦洪 对于有消化道出血史的冠心病患者， 如何进行抗血小板治疗？ 既往指南对此类患者的建议 氯吡格雷替代阿司匹林就可高枕无忧？ 部分指南建议氯吡格雷替代治疗的循证依据-----CAPRIE研究 CAPRIE研究中阿司匹林的剂量不是最佳剂量 氯吡格雷不良反应机理 氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道不良反应风险相似 换用氯吡格雷的方法不可行 氯吡格雷的出血危险不比阿司匹林低 阿司匹林引起出血后换氯吡格雷是否安全不清楚 ACCF/ACG/AHA专家共识持否定态度 停用阿司匹林增加急性心肌梗死发生率 氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高 阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率 2008年AHA/ACC/ACG联合评论 CREDO研究：氯吡格雷联用PPI后心血管事件发生率升高 Omeprazole CLopidogrel Aspirin (OCLA) StudyPPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 近日美国科罗拉多大学等研究人员在美国医学会杂志指出,合用氯吡格雷和PPI的ACS患者,死亡率及因ACS再住院率较单用氯吡格雷者高25%(JAMA.2009,301:937) 因为氯吡格雷作为前体药必须在细胞色素P450 2C19的作用下转化为活性药物,而PPI是P450 2C19抑制剂,可抑制氯吡格雷的转化 消化内科专家的意见 新指南应运而生 抗血小板治疗不可因噎废食 ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险 脑梗死急性期阿司匹林获益远远大于风险 阿司匹林导致出血荟萃分析 扬长避短为最佳选择 降低抗血小板药与NSAID的胃肠道风险ACCF/ACG/AHA2008专家共识 新近美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠道疾病学会(ACG)、以及美国心脏协会(AHA)联合制定并颁布了专家共识： 1、由于NSAIDs与抗血小板制剂（特别是阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗； 　　 2、上消化道出血事件的危险性随着阿司匹林剂量的增加而升高，因此对于长期预防性用药，不应常规使用81mg/日以上的阿司匹林； 3、联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内； 4、不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂； 5、为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物； 　6、有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗； 7、对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药； 8、对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可能需要内镜治疗。需要心脏科专家与内镜专家共同评估停用双重抗血小板治疗的时限； 大量确凿证据证实，阿司匹林在冠心病一级预防和二级预防中具有重要且不可替代的作用。当然，在应用抗血小板药物过程中可能会增加出血性并发症的危险性。但对于大多数心血管高危患者，抗血小板治疗的获益显著超越其风险，因此不能因噎废食。患者根据现有临床试验结果，75-150mg/日的阿司匹林是安全有效的，适于大多数患者应用. 联合专家共识推荐下列患者加用质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险 胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素： 消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过60岁 使用皮质激素 规范使用阿司匹林更安全有效 Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636–646; 使用阿司匹林，风险低于开车！ “ 择其善者而 用之， 其不善者而 防之。” 抗血小板治疗的 最佳方法 采用有效方式 预防和降低 可能发生的不良反应， 取得最佳获益风险比 联合专家共识建议采取有效方式预防和降低 不良反应，取得最佳获益风险比 对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。 由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林） 可以增加患者溃疡性