《二甲等级医院评审 》课件.ppt

等级医院评审医院感染管理质量与持续改进;二级综合医院评审实施细则;评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。;医院评审标准;医院感染管理与持续改进涉及章节;医院感染管理与持续改进涉及章节;医院感染十项内容（2012版）;建立组织负责院感工作;评审要点;有相应的规章制度并落实;有培训计划、大纲和教材实施全员培训;开展目标和全院综合性监测;感染高危因素有具体防控措施并实施(★);有院感暴发报告流程与处置预案;手卫生设施设备配备符合规范，实施监管;医务人员严格遵守手卫生相关要求(★) ;执行手卫生规范，实施依从性监管;MDROs院感控制实施监管与改进活动;有多部门参与的MDROs管理合作机制;有预防MDROs感染措施培训;有抗菌药物合理使用的管理;细菌耐药监测及预警机制;围术期抗菌药物使用规范;制定消毒与隔离制度;有满足消毒的合格设备、设施及消毒剂;CSSD洗消灭符合规范要求，监测结果可查;有院感监测指标体系，符合《监测规范》;按照卫生行政部门要求上报院感监测信息;检查范围：;检查方法--临床科室;检查方法;检查方法;追踪检查之一;追踪检查之二;追踪检查之三;追踪检查之六：;追踪检查之四;追踪检查之五：;手术室;追踪检查之七：;追踪检查之八：;追踪检查之九：;手术室;手术室;消毒供应中心（CSSD）;检查制度：;现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质 控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科 室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清 洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院 感染核心制度及相关知识掌握情况。;追踪检查之十：;追踪检查之十一：;重症医学科;现场查看：;重症医学科;追踪检查之十二：;导管室管理;血液净化管理;检查制度：;现场询问：;腔镜中心;现场检查：;新生儿科;感染性疾病科; 科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染 防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情 况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人 员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况等。;产 房;微生物实验室;现场查看：;医院感染管理科;检查资料：;对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学 监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效 果评价。;手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培 训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评 价。;检查制度：;医务、护理、质控、人事、科教;检查资料：;查护理部：;查物资供应部门：;查基建科：;查药剂科：;现场询问：;追踪检查之十三：;Thank You !