《急性心肌梗死的药物治疗》ppt课件.pptVIP

2008年ACCP对STEMI抗血小板指南 I II III 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 PCI术后双联抗血小板治疗时间减半 对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血 小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的 药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双 联抗血小板药物2~3个月，紫杉醇支架术后服用6个月。 然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注， 2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长 至12个月。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代 DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金 属支架相媲美。 EXCELLENT和PRODIGY等一系列研 究，对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT，发现两者 的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而12~24个月 DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对 照研究结果， 2014?ESC血运重建指南中将DES术后DAPT 的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险 低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 新型抗血小板药物地位进一步提升 新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接 PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐 应用普拉格雷（60?mg负荷剂量，加10?mg每天一次维持剂量）（ⅠB 类推荐）或者替格雷洛（180?mg负荷剂量，加90?mg每天两次维持剂 量）（ⅠB类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格 雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（ⅠB类推荐）。但 是，对于稳定性心绞痛行择期PCI患者，仍推荐采用氯吡格雷 （600?mg）?负荷剂量，加75?mg?每天一次维持剂量）（ⅠA类推 荐）。 2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研 究在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比 术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显 增加出血事件发生率。因此，在新版指南中明确指出，对于STE- ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应 用普拉格雷（ⅢB类推荐）。  2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展 直接PCI中比伐卢定地位有所下降 在STEMI拟行直接PCI患者中，比伐卢定的推荐级别 从之前的Ⅰ类降至Ⅱa类。指南撰写委员会认为，虽然 HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定 可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、ROMAX、 HEAT以及BRAVE?4等一系列研究中，比伐卢定组围 术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间 心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍 将比伐卢定推荐级别下调至Ⅱa类。  抗凝治疗 Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物](证据水平A)。 抗凝治疗 可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。 UFH(静脉推注60 U/kg,最大4000 U),而后静注12 U/(kg·h),最大1000 U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.5~2.0倍(约50~70秒)(证据水平C)。 戊糖(fondaparinux)(血清肌酐3.0 mg/dl):静脉推注2.5 mg,而后每天1次皮下注射2.5 mg。 抗凝治疗 依诺肝素(血清肌酐男性2.5 mg/dl、女性2.0 mg/dl)应用于75岁的患者,静脉推注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉推注,皮下注射剂量减至每12小时0.75 mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率30 ml/min,皮下注射剂量应为每24小时1.0 mg/kg。 抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI病人，必须使用ARB 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40，有