《甲减病人的麻醉》课件.ppt

合并甲减肺叶切除患者的麻醉 李 俊 病案摘要 胸外科 女、64 岁、60 kg。因肺部包块2周入院，诊断：1、左下肺包块；2、甲状腺功能减退。 既往史：10年前有甲亢病史，使用131I治疗后，近4+年诊为甲减，使用“优甲乐”治疗至今。4年前曾因焦虑、失眠服用过抗焦虑药治疗（具体诊疗不详）。 拟择期行开胸探查肺叶切除术 体格检查 T 36.0℃，呼吸19次/分，血压 122/81mmHg，HR 51 次/分，SpO2 98% 神志淡漠、配合；颈软，气管居中 胸廓对称。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 双下肢Ⅰ°粘液性水肿；脊柱正常 辅助检查 T3 1.24 nmol/L；FT3 4.65 pmol/L Na+ 137 mmol/L K+ 3.8 mmol/L GLU 5.6 mmol/L 心电图：窦性心动过缓伴不齐，T波改变 胸片：左下肺包块 超声心动图：心功能正常，三尖瓣少量返流。 麻醉经过 术前3天因HR慢，建议暂停手术进一步检查，心内科会诊后排除病窦可能。 入室开放右颈内静脉、桡动脉。HR 51次/分，考虑合并甲减病史，静滴阿托品0.5 mg、2 次，升至85 次/分。 诱导：咪达唑仑2 mg、依托咪酯16 mg、舒芬20 μg、阿曲库胺8 mg、地米15 mg，顺利插入双腔管。七氟醚、右美、阿曲库胺维持麻醉，效果满意。 麻醉经过 右侧卧位下手术。术中平稳，ABP波动于100-142/63-81 mmHg，HR 47-91次/分，术中未使用血管活性药；SpO2 、PetCO2正常。 术时115 min。术中输入醋酸林格液与万汶各1000 ml。失血450 ml，尿量400 ml。 术毕新斯的明2 mg + 阿托品1 mg拮抗，呼吸恢复送入PACU，20 min后清醒、拔管，患者安静。 甲状腺功能减退症特点 甲减：甲状腺素合成、分泌或效应不足。主要病生特征是代谢率降低和酸性粘多糖分解减慢，后者堆积于组织间隙、皮肤中，胶体渗透压升高，水肿倾向明显。 患者常见嗜睡、心动过缓、呼吸慢、体温偏低等，重者可见水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、脏器功能障碍等，如甲功减退性心脏病、肾上腺皮质功能减退，甚至脑昏迷（又称粘液性昏迷）。 甲状腺功能减退症特点 甲状腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素有相互增强作用，甲状腺素不足患者对儿茶酚胺类物质反应降低，对麻醉药敏感性升高，血动学易波动 患者常并发肾上腺萎缩，皮质激素生成减少，可致水钠代谢障碍。 按病因分为： 131I治疗后甲减、药物性甲减、手术后甲减、特发性甲减。本例属于前者。 术前准备 原则是恢复甲状腺素水平，改善全身状况（纠正水电解质、酸碱紊乱、低血糖、控制感染等），提高机体对麻醉手术的耐受力。中重度患者原则上应待甲减症状消失、T3/T4正常，再考虑择期手术。 了解病情，评估心脑等功能，尤其储备能力。患者日常活动一般尚可，麻醉手术应激下血动学波动大，BP低HR慢、心排出量降低常见。 术前准备 术前强调口服甲状腺素片至术日晨，可依据手术应激程度适当增加用量。重者应补充糖皮质激素 舌体肿大咽部水肿，插管困难多见，困难气道准备 患者精神多萎靡，对镇静镇痛药敏感，术前一般不用；抗胆碱药常规使用 本例HR慢，术前备阿托品、异丙等 麻醉实施 静-吸复合全麻优于全凭静脉：甲减患者基础代谢率低、肝肾代谢慢，药物易蓄积，注意选用不依赖肝肾功能药物，如阿曲库胺；患者对麻醉药敏感性升高，用量适减，避免过量 依托咪酯、异丙酚、吸入药等均可选用，无特殊禁忌。本例HR慢，阿片类药不宜太大。 舌体肥大者可盲探插管。 麻醉实施 下肢或下腹部手术，可选用椎管内麻醉，平面应在T8以下，以免血动学急剧波动 术中BP、HR波动常见，如处理效果有限，可静滴氢可(200 mg) 等肾上腺皮质激素，多有效 输液需平衡考虑血容量与水肿情况 监测措施取决于病情及手术的应激程度，重者应考虑CVP与ABP等，注意体温变化。本例创伤较大，采用ABP监测 术 毕 呼吸道可因粘多糖堆积而发生水肿、狭窄，加之肺泡膜可能增厚，拔管不宜过早，以免并发通气、换气障碍，尤其合并肾上腺皮质萎缩或功能不全患者，有可能并发肾上腺皮质危象。 建议清醒后拔管，拔管后注意吸氧与监测。 术 毕 苏醒延迟常见，甲减患者脑功能降低，有可能发生甲状腺功能减退性昏迷，表现为BP低HR慢、呼吸肌张力低下、浅慢、反射消失、体温不升、休克等。老年女性多见，死亡率可达50-60%，查T3/T4可确诊，处理上除维持生命征外，应给予足量甲状腺素、肾上腺皮质激素等。 术后强调尽快口服或胃管给予优甲乐等 小 结 恢复甲状腺素水平，提高机体对麻醉手术耐受性是甲减患者术前准备关键；脏器储备功能为术前评估重点；预计