《冠心病的心电图》课件.pptVIP

冠心病的心电图;冠心病与QRS波群改变 1、QRS电轴改变 2、异常Q波 3、间隔q波的消失 4、R波振幅的改变 5、等位性Q波;1、QRS电轴改变：与心肌缺血引起左前分支（左前降支病变，心电轴左偏）或左后分支（左前降支、回旋支、右冠三支供血，右偏）传导障碍有关 2、异常Q波：可表现为QS、QR、Qr型。QS型提示在穿壁性坏死的表面无残存的存活心肌，而QR或Qr型提示在穿壁性坏死的表面有残存的存活心肌，R（r）可能由残存的存活心肌由于梗死周围阻滞而兴奋延迟产生，其振幅反映残存的存活心肌范围大小 3、间隔q波的消失：很多正常人由于室间隔先除极，使 I、aVL、V5、V6上出现q波，称为间隔q波。当心室间隔发生梗死时，间隔q波消失；此外，当右室有严重缺血或发生梗死时，也可有间隔q波的消失 4、R波振幅的改变：可能与心肌内传导时间的变化和左室容量的变化有关;5、等位性Q波：是指在临床上虽未出现典型的病理性Q波，但有些心电图改变在临床意义上相当于病理性Q波，也提示发生了心肌梗死，这些心电图改变称为等位性Q波。包括： （1）小Q波（q波） （2）R波振幅变化 （3 ）进展性Q波 （4）QRS波起始部位出现顿挫和切迹 （5）病理性Q波区 （6）心电图一过性伪正常化 ;小Q波：主要是因为梗死面积过小，常见的表现有： （1）Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度=0.04s，且Q波内出现粗顿和切迹 （2）V1、V2导rS型之前出现q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚（V3R、V4R导出现qR型，且电轴右偏）和左前分支阻滞（第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更明显，而于第五肋相应部位q波消失） （3）V3-V6导的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一导的Q波，如 Qv3 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6 （4）陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF的Q波宽度=0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值; R波振幅变化： 也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有： （1） R波振幅进行性降低：即在观察过程中R波振幅进行性降低，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大 （2）胸前导R波逆向递增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或Rv4 Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断 （3）V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸;进展性Q波：是指观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症 QRS波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示存在小面积的心肌梗死 病理性Q波区：如果某导联的Q 波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心肌梗死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区 心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12-24h可能出现 一过性伪正常化。临床上遇到胸痛发作12-24h的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化;;引起非特异性ST-T改变的原因： （1）生理性因素：神经因素、年龄、体型、体位、呼吸、性别、运动、饮食、妊辰、早期复极、持续性“幼稚型”T波、（2）药物的影响：洋地黄制剂、抗心律失常药、抗精神病药、其他（如抗肿瘤药物） （3）离子紊乱：K+、Ca++、Mg++异常 （4）冠心病以外的心脏病：心肌肥厚及心腔扩大、心包炎、心肌炎、室内传导异常、Brugada综合征、X综合征、心室起搏后T波电张性调整、其他（如心肌淀粉样变性、血色素沉着症） （5）其他：脑血管疾病、内分泌疾病、神经肌肉疾病、血管炎症性病变、低温、其他（如急性胆囊炎、胆石征、急性胰腺炎）;心肌梗死的心电图变化;病理性Q波的形成条件 （1）梗死的直径一般大于20-25mm （2）梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50% （3）心室除极40ms前已经除极的区域发生梗死 有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制： （1）梗死部位在心脏的基底部，不引起QRS波起始向量的改变 （2）梗死直径较小，只累及10%左右的左室 （3）梗死面积虽然较大，但累及多支血管，产生的梗死向量相互抵消 （4）伴有束支传导阻滞而不形成病理性Q波 （5）