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心胸外科见习作业 地点 交大一附院 组员 许添 刘莉 康晓敏 时间 2009 5. 26 一般资料 姓名 锁平平 性别 男 年龄 24 职业 职员 籍贯 陕西省 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠 入院日期 2009-05-20 主诉:反复左胸疼痛8月余，加重3天 现病史：8月前无明显诱因左前胸出现胸闷、气急伴针刺样胸痛，无咳嗽、咳痰，恶心呕吐。于当地医院就诊，x片显示左前胸气胸，诊断为“自发性气胸”，并做闭式引流，症状缓解。此后上述症状又间断出现2次，卧床休息后可自行缓解。3天前上述症状加重，为求进一步治疗遂来我院。入院以来精神可食纳差，体重减轻2公斤，二便正常。 既往史：曾患过结核性胸膜炎，否认心脏病、高血压病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无药物及食物过敏史，无手术史及外伤史。无输血史，按时预防接种。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，未到过疫区。无烟酒等不良嗜好。 爷爷有高血压，其余家人体健。无甲状腺、糖尿病等病史，无特殊遗传病史。 辅助检查：胸部平片 左侧气胸，肺压缩20% 医疗诊断 左侧复发性自发性气胸 诊断依据：A 患者男性，24岁，有反复自发性气胸史B专科 胸廓对称，右侧呼吸动度及语音震颤无增强及减弱，左侧呼吸动度稍弱。语音震颤相当，叩诊右侧清音，左侧鼓音，听诊右肺呼吸音清，左侧稍低。C辅助检查 胸部平片 手术小结 手术名称：胸腔镜下左肺大庖切除术 麻醉式：全麻 手术步骤：1双腔气管插管全麻满意后，右侧卧位，常规消毒铺巾2于左腋后线第七肋间打开小口，进胸后置入卡，胸腔镜探查：胸顶明显粘连，少量淡黄色胸水，左侧肺尖可见2处肺大庖，下叶背段及中叶均无异常，决定行肺大庖切除术3于第3肋间腋前线打开一小口，逐层分离进胸，耐心处理 粘连带，出血处予以电凝止血，卵圆钳提起大庖组织，应用切割缝合器切除病灶4冲洗胸腔无出血，麻醉师彭肺，无明显漏气，清点纱布器械无误后，遂置入闭式引流管，逐层缝合伤口。 术中出血400ml,输血400ml,无意外发生。 护理诊断 1 气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关 2疼痛 与组织损伤有关 3潜在并发症：肺或胸腔感染 4焦虑 与呼吸困难或气胸反复发作有关 护理措施 1 减轻疼痛与不适 1）当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛 2）遵医嘱给予止痛剂 2预防肺部及胸腔感染 1）严密监测体温：每4小时监测一次，若有异常，及时通知医师并配合处理 2）严格无菌操作：1及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流管通畅2及时交换和保持胸腔伤口敷料清洁、干燥。 3）协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。 4）遵医嘱合理使用抗菌药 5）对于作气管插管的病人做好呼吸道护理，包括清洁、湿化和保持通畅，以维持有效气体交换。 3 做好胸腔闭式引流的护理 （1）保持管道密闭 （2）严格无菌技术操作，防止逆行感染 （3）保持引流通畅 （4）观察和记录 拔管的注意事项 拔管的指证：置管引流48~72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。 协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸腔伤口并包扎固定 拔管后24小时内应密切观察病人病情的变化 自发性气胸的健康教育 1坚持肺部基础疾病的治疗 向病人介绍继发性自发性气胸的发生是由于肺组织有基础疾病存在，因此遵医嘱进行肺部基础疾病的治疗很重要 2避免气胸诱发因素 1避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等2注意劳逸结合，痊愈后一个月内不要剧烈运动3保持心情愉快，避免情绪波动4吸烟者应知道戒烟 3气胸复发的处理 一旦有胸闷气促可能是气胸复发，应及时就诊