《危重症的早期识别及安全管理 》课件.ppt

创伤性凝血功能障碍 稀释性凝血障碍 出血/大量补液 功能性凝血障碍 低体温/酸中毒 消耗性凝血障碍 血小板/凝血因子消耗 出血和凝血的监测 不推荐单独使用HCT评价出血程度 推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标 推荐重复监测PT APTT FIB PLT 推荐使用血栓弹力图指导输血 限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应 无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住 合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在≥80mmHg 创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征 早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加 补液2000ml，凝血功能障碍发生率40% 补液3000ml，凝血功能障碍发生率50% 补液4000ml，凝血功能障碍发生率70% ISS≥16的多发伤患者，院前补液量1500ml（SBP≥60mmHg）的生存率高于院前补液量＞1500ml 升压药和正性肌力药 在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压 若存在心功能障碍，应给予正性肌力药 低体温 低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素 低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降1℃，功能下降10%）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解 防止低体温的方法 移除湿衣物 保暖，避免额外热量丢失 提高环境温度 空气加温 输注液体加温 体外加温设备 红细胞/血小板/凝血因子 输注血浆与红悬的比例1：1 血小板应维持：50*109/L以上 FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg （冷沉淀300mg/u） 严重创伤出血患者推荐 3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注 随后氨甲环酸1g q8h 静脉推注 若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa，诺其）。 预防血栓 ?建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。 建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形成 Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis 抗凝出血风险评估 肺栓塞 肺栓塞危险分层 肺栓塞病例（一） 陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼吸困难伴神志淡漠6小时”于2013-05-23 14:27 入院。 患者2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术， 6小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度80%左右（吸氧情况下），动脉血气示：PO2 48mmol/L 。 我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP 164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。 急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞； 动脉血气示：PH 7.445、PCO2 38.8mmHg、PO2 30.1mmHg 血常规示：WBC 10.14x10^9/L、N 65.2%、Hb 93g/L、HCT 28.100、高敏CRP 17mg/L； 凝血示：PT 13.10、INR 1.17、APTT 33.7s、DD 4.144mg/L。 肺栓塞病例（一） 入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。 入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L ↑、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L ↑、钙:2.07mmol/L ↓、尿酸:82umol/L ↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。 急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。 肺栓塞病例（一） 肺栓塞病例（一） 首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。 今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。 肺栓塞病例（一） 2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。 复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。 肺栓塞病例（一） 病例二 王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软