江西省基本医疗保险定点零售药店.DOCVIP

江西省基本医疗保险定点零售药店 申请表 药店名称： 申请日期： 药店名称 药店地址 所在县、区 乡镇、街道 邮政编码 开始营业年月 法人代表 联系电话 药店负责人 联系电话 所有制形式 营业面积 开户银行及帐号 经营模式 全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（）， 单体经营（） 经营范围 本店员工情况 合计 人，其中：执业药师 人，药师 人， 其他人员 人。 经营药品品种 情况 药品总数 ，其中西药 ，中成药 ，中药饮片 。 上年度 销售情况 销售总额 万元，其中药品 万元，医用器械材料 万元，保健品 万元，其他商品 万元。 药店 基本情况介绍 评估情况 公示情况 2