化疗所致恶心呕防治指南.docVIP

化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版） 美国NCCN指南（2014，V2），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC），中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC） 临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗（分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。 本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶心呕吐后的应对办法。 一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理 呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除CTZ的传入信号之外，化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。 与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5?羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。 恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所致恶心和呕吐常通常同时进行防治。 二、恶心呕吐的类型 按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。 1. 急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。 2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。 3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。 4. 爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。 5. 难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和／或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。 三、抗肿瘤药物的催吐性分级 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决于所使用药物的催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为90％、30％～90％、10％～30％和10％。抗肿瘤药物的催吐性分级参见表1。多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。 表1　抗肿瘤药物的催吐性分级 静脉给药 口服给药 高度催吐危险（致呕率90%） 顺铂 阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺(AC) 环磷酰胺≥1500mg/m2 卡莫司汀250mg/m2 阿霉素60mg/m2 表阿霉素90mg/m2 异环磷酰胺≥2g/m2 氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪） 丙卡巴肼 六甲蜜胺 中度催吐危险（致呕率30%～90%） 白介素?2 1200-1500万IU/m2 阿米福汀300mg/m2 苯达莫司汀 卡铂 卡莫司汀≤250mg/m2 环磷酰胺≤1500mg/m2 阿糖胞苷200mg/m2 奥沙利铂 甲氨喋呤≥250mg/m2 阿霉素≤60mg/m2 表阿霉素≤90mg/m2 伊达比星 异环磷酰胺2g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2 伊立替康 美法仑 更生霉素 柔红霉素 阿仑珠单抗 环磷酰胺 替莫唑胺 伊马替尼 低度催吐危险（致呕率10%～30%）