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2025年医院内部控制手册

前言

医疗卫生事业关乎人民群众的生命健康与切身利益，医院作为提供医疗服务的核心机构，其运营管理的规范、高效与安全，直接影响着医疗质量、服务水平乃至社会公信力。内部控制体系，作为现代医院治理的基石，是保障医院战略目标实现、防范经营风险、提升管理效能、维护资产安全、确保信息真实完整、促进法律法规遵循的关键保障。

本手册的修订与完善，立足于2025年医疗卫生行业发展的新形势、新要求，结合本院实际运营情况与管理经验，旨在构建一套权责清晰、流程规范、风险可控、监督到位的内部控制体系。它不仅是本院各级管理人员和全体员工开展各项工作时必须遵循的行为准则与操作指南，更是推动医院实现精细化管理、提升核心竞争力、保障可持续健康发展的重要制度保障。

全院上下务必高度重视，认真学习，严格执行。通过本手册的有效实施，持续提升医院内部管理水平，确保医院各项事业在规范、安全、高效的轨道上稳健运行，更好地为人民群众提供优质、便捷、安全的医疗服务。

第一章总则

1.1编制目的与依据

为全面提升医院内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控，保障医院资产安全完整，确保财务信息真实准确，提高资源配置效率和使用效益，促进医院健康、可持续发展，依据国家相关法律法规、行政主管部门规章制度及行业规范，结合本院实际情况，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于医院及所属各部门、科室、分支机构（以下统称“各单位”）的所有经济活动和业务管理流程。医院全体员工，包括在编人员、合同制人员、进修实习人员等，均应遵守本手册的相关规定。

1.3基本原则

医院内部控制遵循以下基本原则：

*全面性原则：内部控制应覆盖医院所有业务活动、管理环节和全体员工，实现对经济活动的全过程、全方位控制。

*重要性原则：在全面控制的基础上，对重要业务事项和高风险领域实施重点关注和严格控制。

*制衡性原则：在组织架构、岗位职责设置、业务流程设计等方面，确保决策、执行、监督等权力之间相互分离、相互制约、相互监督。

*适应性原则：内部控制体系应与医院的规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着外部环境变化、医院业务调整和管理要求提高而不断优化和完善。

*成本效益原则：内部控制的设计与运行应权衡实施成本与预期效益，以合理的成本实现有效的控制目标。

1.4控制目标

医院内部控制的总体目标是：

*合理保证医院经济活动合法合规；

*合理保证医院资产安全和使用有效；

*合理保证医院财务信息真实完整；

*有效防范舞弊和预防腐败；

*提高医院经营管理效率和效果，促进医院实现发展战略。

第二章内部控制环境

2.1组织架构

医院应建立健全科学的组织架构，明确各层级、各部门的职责权限、议事规则和工作程序。

*决策层：医院党委（党总支/党支部）是医院的领导核心，履行把方向、管大局、作决策、保落实的领导作用。院长办公会是医院行政、业务工作的议事决策机构，负责审议和决定医院行政、业务工作中的重要事项。

*管理层：各分管院领导根据职责分工，组织实施医院各项决策部署，领导和管理分管部门的工作。

*执行层：各职能科室、临床科室、医技科室是内部控制的具体执行单位，负责本单位职责范围内的业务活动和内部控制的日常管理。

2.2内部机构设置与权责分配

医院应根据业务发展和管理需要，科学设置内部职能部门，明确各部门的主要职责、关键岗位职责及权限。确保不同部门之间、岗位之间权责分明、相互制约、相互协调。关键岗位人员应具备与其岗位要求相适应的专业胜任能力和职业道德水平。

2.3人力资源政策

医院应建立和实施科学的人力资源管理制度，包括员工招聘、录用、培训、轮岗、考核、奖惩、晋升、退出等方面的政策和程序。

*确保员工具备相应的专业知识和业务技能，胜任本职工作。

*加强职业道德和廉洁从业教育，培养员工的诚信意识和责任感。

*对关键岗位人员实行定期轮岗制度，降低舞弊风险。

2.4医院文化建设

医院应培育积极向上的医院文化，倡导“以患者为中心”的服务理念，强化风险意识、责任意识和合规意识。通过文化建设，凝聚员工共识，引导员工行为，为内部控制的有效实施营造良好氛围。

2.5内部审计机制

医院应设立独立的内部审计部门或配备专职内部审计人员，在医院主要负责人的直接领导下开展工作。内部审计部门负责对医院内部控制的健全性、有效性进行监督检查和评价，提出改进建议，促进内部控制的持续完善。

第三章风险评估

3.1风险识别

医院应建立常态化的风险识别机制，全面、系统、持续地收集相关信息，识别经济活动和业务管理中存在的内部风险和外部风险。

*内部风险主要包括：组织架构不合理、岗位职责不清晰、管理制度不完善、业务流程不