哺乳期安用药指南.docVIP

本指南资料来源：《药物与母乳喂养?》第12版 ?人民卫生出版社? 前言 母乳喂养在免疫和营养方面的价值已无可置疑。几乎每个月都有新发表的资料显示母乳对新生儿来说是最佳的营养来源，又是抵御感染的外源性免疫球蛋白的唯一来源。出生后的第一周内，母乳中含有免疫球蛋白（IgG, IgA, 和 IgM）、干扰素和其他抗菌物质，可使新生儿胃肠道植入益生菌群。母乳含有的各种生长因子、细胞因子和胃激素促进了胃肠道保护屏障的发育，激活对妊娠时出现的胎粪的清除。母乳的其他主要优点包括优质的营养、可促进神经认知功能发育、增强免疫功能、并可使感染性疾病的发生至少降低三倍，如上呼吸道感染、中耳炎和坏死性小肠结肠炎等。 最近的研究显示72%的美国妇女选择母乳喂养，其中有相当多的母亲因为服用药物而终止母乳喂养。许多国家的调查显示90-99%的哺乳妇女在产后第一周降接受药物治疗。另一项关于斯堪的纳维亚妇女研究显示，过早终止母乳喂养的主要原因是药物的使用，17-25%的哺乳妇女在头两周服过一种药物。最常见的药物包括：镇痛药、催眠药、甲麦角新碱。 因为在新生儿早期有相当多的母亲摄入药物，所以关于哺乳期各种药物的应用成为儿科学所面临的最常见的问题之一就不足为奇。不幸的是，大多数卫生保健专家仅仅参考药物包装中的说明书或者在没有全面研究文献资料以找出正确答案之前就建议母亲停止母乳喂养。实际上终止母乳喂养常常是错误的决定，大多数母亲可以在服药期间继续哺乳，对婴儿并无危害。 在过去的20年，我们已经对进入人乳的药物动力学有了深入的了解。大部分促进转运的物理化学性能已经明了，如分子量、pKa和脂溶性，但药物最终转运至母乳的程度必须在人体测定。有关啮齿动物的研究实际上并无价值，因其乳汁的清蛋白含量较人类高数倍，所以可以解释为何大多数关于啮齿动物乳汁药物转运的研究与关于人类乳汁的研究不一致。 所有药物均可不同程度地转运至人乳这一观点已被普遍接受。幸运的是，转运的量相当少，大多数药物平均不到母亲摄入量的1%，仅有少数药物转运至母乳的量可达到婴儿的临床剂量。临床医生最终有责任通过阅读本书关于药物的研究以决定母亲是否能继续母乳喂养，并进一步明确如果一种药物不安全，通常可以选用其他已知的合适的药物。 但是几乎没有制药商支持关于哺乳母亲使用其说生产的药物的研究，因此任何药品说明书中都没有关于哺乳母亲使用药物的准确信息。实际上，为了逃避责任，所有说明书都不建议哺乳妇女使用其药物，也没有明确说明母乳中有多少药物存在。 PDR（美国医生手册）仅仅列出了制药商提供的说明书，一般不推荐哺乳期服药。因此，PDR对于获取关于哺乳的信息十分有限。 药物排泄进入乳汁的量与下列因素有关： 符合以下情况，药物可转运至人乳： 1．药物在母亲血浆中达到高浓度； 2．分子量低于500； 3．低蛋白结合率； 4．容易进入脑组织。 然而，一旦药物进入母乳，还将涉及其他动力学因素。其中最重要的因素之一就是婴儿对药物的口服生物利用度。数量众多的药物或者在婴儿肠道内被破坏，不能被肠壁吸收或者迅速被肝脏摄取。一旦进入肝脏，药物或者被代谢或者蓄积起来，通常不会到达母亲的血浆。 药物进入乳汁主要通过扩散，驱动力源自母亲血浆房室（隔室）和乳汁房室之间的平衡。来自母亲血浆的药物通过毛细血管壁进入排列于小泡的小泡细胞。药物必须通过小泡细胞的双层脂质膜才能进入乳汁，然而在早期（产后72小时内），药物可能经小泡细胞间进入。在产后头3天，小泡细胞间存在大的间隙，这些间隙使多数药物更容易进入乳汁，也包括多种免疫球蛋白、母亲的活性细胞（淋巴细胞、白细胞和巨噬细胞）以及其他母亲的蛋白。直至第一周末，小泡细胞在催乳素的影响下水肿，随之细胞间隙关闭，通过细胞间进入乳汁房室的大多数药物、蛋白和其他物质减少。然而，初乳期药物转运的绝对量较少，一位内最初几天每日的总泌乳量不超过30-100ml。 在多数情况下，药物进入乳汁的最重要的决定因素是母亲的血浆药物水平。几乎无一例外，当母亲血浆药物水平上升时，乳汁中的含量也增加。药物进出乳汁反映母亲血浆药物水平。一旦母亲血浆药物浓度下降，平衡力使乳汁房室的药物重新转运至母亲血浆以清除。在部分情况下，因为母乳的PH值较低（7.0-7.2），药物被捕获至乳汁（离子捕获），其离子状态发生变化，不能返回母体循环。这一点对于弱碱性药物如巴比妥类 药物（pka高）很重要。对碘化物或碘的任何离子形式，药物可能在乳汁中浓缩，与小泡细胞壁的泵系统有关。所以，碘化物（尤其是有放射活性的碘化物）因其在乳汁内的浓度高，应避免使用。 评估哺乳妇女用药的另外两个重要的物理化学因素是蛋白结合率和脂溶性。几乎无一例外，脂溶性搞的药物在乳汁中的浓度亦高具有中枢神经系统（GNS）活性的药物尤为引起关注，这类药物均具备进入乳汁的独特的特征。因此，如果一种药