孵化绩效后补助项目申报书.DOCVIP

附件1： 服务绩效后补助项目申报书 申报单位名称: 联 系 人: 联系电话: 电子邮箱: 推荐单位：（市地科技局、财政局孵化器基本信息表 万元、平方米、 可自主支配孵化场地科技型企业数 利润 是否设有自有种子资金或孵化资金 资金规模 2016年度投资在孵科技型企业（单笔不少于5万元）数 2016年度外部创投机构投资在孵科技型企业（投资额不少于50万元）数 2016年度新迁入的初创科技型企业数 2016年度新注册在孵化器内的科技型企业数 2016年度新达到一定规模科技型企业数 2016年度新认定的高新技术企业数 2016年度新增上市（挂牌）企业数 2016年度参加创新创业大赛在孵科技型企业数 2016年度在孵科技型企业新授权知识产权数 法人代表 移动电话 联 系 人 固定电话 移动电话 电子邮箱 通讯地址 邮政编码 备注：表中指标均为2016年度数据 二、孵化器（众创空间）建设运营情况 （一）场地面积：孵化器（众创空间空间 （六）盈利模式：空间的结构、成本结构相应的利润。空间典型案例需提供典型案例5） 企业加分类型 （序号6-8） 填表说明：一、企业类型（表中填序号，可多选）：1.注册地在孵化器内的在孵企业，2.迁入的在孵企业，3.2016年度认定的高新技术企业，4.2016年度新三板挂牌的企业，5.2016年度创业板、主板、香港和海外主要资本市场上市的企业，6.获孵化器自有种子资金或孵化资金投资企业，7.参赛及获奖企业（需标注最高级别赛事及名次。如：中国创新创业大赛（黑龙江赛区）省赛第一名）；8.专利授权企业（需标注专利类型和项数）；二、本表可自行添加；三、孵化器自行将计（加）分最高的类型号填在最前方。 2016年一定规模科技型企业情况一览表 单位：万元、人、个 序号 企业名称 组织机构代码 注册 时间 注册资金 入驻 时间 技术领域 2015年主营业务收入 2016年主营业务收入 企业计分类型（序号1-4） 企业加分类型 （序号5-7） 填表说明：一、企业类型（表中填序号，可多选）：1.注册地在孵化器内的在孵企业，2.2016年度认定的高新技术企业，3.2016年度新三板挂牌的企业，4.2016年度创业板、主板、香港和海外主要资本市场上市的企业，5.获孵化器自有种子资金或孵化资金投资企业，6.参赛及获奖企业（需标注最高级别赛事及名次.如：中国创新创业大赛（黑龙江赛区）省赛第一名）；7.专利授权企业（需标注专利类型和项数）；二、本表可自行添加；三、孵化器自行将计（加）分最高的类型号填在最前方。 获得专利授权和投资的非2016年度新增在孵科技型企业情况一览 单位：万元、个专利类型数量投资类型金额  申报单位： 负责人：（签字盖章） 经办人： 联系电话： 单位：（盖章） 推荐单位： 推荐单位审核意见： 负责人：（签字盖章） 经办人： 联系电话： 单位：（盖章） 年 月 日 5