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从一起事故谈盲目施救带来的后果 前言 2002年6月×日，一村民到地窖取物时昏倒在里面，随同的哥、父二人在施救中也相继昏倒在地窖中，造成一家三个壮劳力同时死亡的悲剧。这不仅在农村会发生这样的悲剧，在工厂同样会出现类似的事件，如某工厂因煤气泄漏，值班人员一使用电话（非防爆型）报警便发生煤气爆炸事故等。 本文通过对一起在检修过程中发生煤气泄漏造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故，分析事故发生的原因 二、事故经过 2003年6月26日下午，某炼钢厂对煤气管道风机进行，原检修计划把该风机及管道联接的煤气柜处于排空状态，由于操作人员失误使该煤气柜处于工作状态，又由于煤气管道水封处排污阀泄漏，使煤气管道水封处水位下降，致使煤气泄漏造成3人死亡、29人煤气中毒的重大事故。 散 管 煤气 逆止阀 煤气柜 溢 水 水 流 风机 逆止阀 管 封 封 放 水 排水管 管 三、事故原因分析 1．人为失误。一方面是操作人员责任心不强、思想麻痹、违章操作另一方面是安全管理存在漏洞，未安全生产确认确认操作是正确及煤气管道中是否还有煤气。 2．无安全防护措施。在检修前未采取相应的安全措施：①对煤气管道进行隔离措施，切断危险源；②未采取通风措施，间接消除危险源。 3．安全文化教育不够。岗位人员安全意识、安全知识掌握不夠，未做到“应知、应会”。在未弄清泄漏物的危险特性和危害途径时盲目施救，4．管理上未建立应急预案进行演习， 四．经验教训 1. 危险辨识。对厂内的危险源应进行危险辨识或危险性评价。通过危险辨识可查明其危险性，如： CO危险性类别：易燃气体（有毒），属危险化学品第2类 A2.1易燃气体； CO危险特性有：①与空气混合能形成爆炸性混合物 ；②受热后瓶内压力增大，有爆炸危险；③有毒、有窒息性。 2. 安全文化教育7.1.3.1一氧化碳 侵入途径：吸入。 健康危害：一氧化碳在血中与血红蛋白结合而造成组织缺氧。 急性中毒：轻度中毒者出现头痛、头晕、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、无力，血液碳氧血红蛋白浓度可高于10％；中度中毒者除上述症状外，还有皮肤粘膜呈红色、脉快、烦躁、步态不稳定、浅至中度昏迷，血液碳氧血红蛋白浓度可高于30％；重度患者深度昏迷、瞳孔缩小、肌张力增强、频繁抽搐、大小便失禁、休克、肺水肿、严重心肌损害等，血液碳氧血红蛋白可高于50％。部分患者昏迷苏醒后，约经2～60天的症状缓解期后，又可能出现迟发脑病，以意识精神障碍、锥体外系损害为主。 慢性影响：能否造成慢性中毒对心血管影响无定论。 7.2.1煤气设施停煤气检修时必须可靠地切断煤气来源并将内部煤气吹净。长期检修或停用的煤气设施，必须打开上、下人孔、放散管等，保持设施内部的自然通风。 8.1发生煤气中毒、着火、爆炸和大量泄漏煤气等事故，应立即报告调度室和煤气防护站。如发生煤气着火事故应立即挂火警电话，发生煤气中毒事故应立即通知附近卫生所，发生事故后应迅速弄清事故现场情况，采取有效措施，严防冒险抢救，扩大事故。 8.3事故现场应划出危险区域，布置岗哨，阻止非抢救人员进入。进入煤气危险区的抢救人员必须佩带氧气呼吸器，严禁用纱布口罩或其他不适合防止煤气中毒的器具。 职业安全健康管理体系的实施目的在于控制危险危害因素，改善组织的职业安全健康绩效，因而全面识别危险危害因素、准确评价重要危险危害因素成为职业安全健康管理体系建立与保持的基础。对评价出的这些重大因素的控制与管理成为职业安全健康管理体系的管理核心。 17个职业安全健康管理体系要素，严格规范了各类组织实施、建立和保持职业安全健康管理体系所应遵循的原则与要求。 3.3计划包括危害辨识、危险评价和危险控制计划、法律及法规要求、目标和职业安全健康管理方案四个内容。 3.4实施与运行中3.4.2培训、意识与能力，3.4.6运行控制，3.4.7应急预案与响应.(这部分内容很明确，要求组织明确对潜在紧急情况采取的预防措施，制定出现紧急情况下的反应程序。总的来说是：知道 认证的17个要素 3.2 方针 3.3.1 危险辨识、危险评价和危险控制计划 3.3.2 法律及法规要求 3.3.3 目标 3.3.4 职业安全卫生管理方案 3.4.1 机构和职责 3.4.2 培训、意识和能力 3.4.3 协商与交流 3.4.4 文件 3.4.5 文件和资料控制 3.4.6 运行控制 3.4.7 应急预案与响应 3.5.1 绩效测量和监测 3.5.2 事故、事件、不符合、纠正与预防措施 3.5.3 记录和记录管理 3.5.4 审核 3.6 管理与评审 谈特种作业人员安全技术考核工作 贵州省劳动保护科学技术研究院 周 远 生 根据