急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读1ppt课件.ppt

病因和加重因素（3） （11） 非心血管因素 （12） 高输出综合征 （a） 败血症 （b） 甲状腺危象 （c） 贫血：血红蛋白低于5克%出现心衰症状。 （d） 心脏分流手术 （a） 对治疗依从性差 （b） 容量超负荷 （c） 感染 （d） 严重脑部刺激 （e） 大手术后 （f） 肾功能减退 （g） 哮喘 （h） 药物滥用 （i） 酗酒 （j） 暗色球菌瘤 诊断流程 怀疑急性心力衰竭 心脏病？心电图/脑钠素/X线 临床、超声心动图或其他影像学评价心功能 诊断心力衰竭 分型及严重程度 异常 异常 考虑其他诊断 正常 正常 选择检查项目 （心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管） AHF 分 类 Killip’s 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） 2.Forrester’s 分类法 AHF分类－ Killip’s法 I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收 缩－尿少、紫绀、出汗。 AHF分类－ Forrester’法 肺水肿 PCWP 18mmHg 组 织 灌 注 CI－2.2 L/min/m2 I 期 II 期 III期 IV期 正常 肺水肿 低血容量 利尿剂 血管扩张剂 BP正常：血管扩张剂 BP↓：正性肌力药、升压药 输液治疗 临床体征、血流动力学 临床评价 在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。 心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（S3,S4），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。 脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。 实验室检查 血细胞计数 所有病人 血小板计数 所有病人 INR（凝血酶原时间国际标化比率） 抗凝病人或严重心力衰竭 CRP（C反应蛋白） 可考虑 D-二聚体 可考虑（如果CRP升高或长期住院病人可假阳性） 尿素和电解质 （Na，K，尿素，肌酐） 所有病人 血糖 所有病人 CKMB，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白T 所有病人 动脉血气 严重心力衰竭或糖尿病 转氨酶 可考虑 尿分析 可考虑 血浆BNP或NTproBNP 可考虑 AHF 监 护 无创： BP 、T、R、HR。 电解质、Cr、Glu。 ECG：缺血和心律失常。 动脉血氧和二氧化碳分压。 2. 介入监护 BP监测。 CVP监测。 漂浮导管——肺毛嵌压监测。 治疗目标 临床 ↓症状（呼吸困难和/或乏力） ↓临床体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合 实验室 血清电解质正常 ↓尿素氮（BUN）和/或肌酐 ↓胆红素 ↓血浆脑钠素 血糖正常 血流动力学 ↓肺毛细血管锲压 18mmHg ↑心排量和/或每博输出量 结果 ↓重症监护病房住院时间 ↓住院时间 ↓距再住院时间 ↓病死率 耐受性 治疗后撤出率低 不良反应发生率低 治疗时的注意点 感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。建议进行常规教育。如有指征应用抗生素。 糖尿病：急性心衰与代谢异常有关常发生高血糖。应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础 CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体 临床应用适应证 （1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 （2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 （3）应告知患者：①症状改