难治性咳嗽ppt课件.ppt

难治性咳嗽;咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 ;耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、 胸膜或肺的感受器;咳嗽分类;一、咳嗽的诊断;（一）、详细询问病史;1、起病急缓和病程长短;2、咳嗽发生的时间;3、咳嗽的性质;4、痰量多少;5、痰的颜色和性质;6、伴随症状;（二）、体格检查;弥漫性干湿啰音见于慢性支气管炎。 局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核。 局限性下肺野持续存在中等量湿性啰音，提示支气管扩张。 局限性喘鸣音，提示肺癌可能。 两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。 心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。 杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。;（三）、辅助检查;3、食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERD最为有效的方法。;Demeester积分（24h）： 1、 pH值4的次数； 2、反流时间＞5min的次数； 3、最长反流时间； 4、(总、立位、卧位） pH值4的时间占监测时间的百分比。; 4、诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导 。;5、纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。 ;6、咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERD等。 ;7、其他：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 ;二、概念;三、难治性咳嗽的病因;四、难治性咳嗽的诊断与治疗; 定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。;临床表现：主要表现为刺檄性???咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。　 ;诊断标准： （1）慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 （2）支气管激发试验阳性或最大呼气峰流量 （PEF）昼夜变异率20%。 （3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。 ;治疗：CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。;（二）鼻后滴流综合症（PNDS）;临床表现：除了咳嗽、咳痰外， PNDS患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。;诊断标准： （1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。 （2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。 （3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 （4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 （5）经针对性治疗后咳嗽缓解。　;PNDS涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDS的术语。 ;治疗：依据导致PNDS的基础疾病而定。 下列病因引起的PNDS首选第一代抗组胺剂和减充血剂 （1）非变应性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻炎。（3）全年性鼻炎。（4）普通感冒。 ; 第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。 ;　各种抗组胺药对变应性鼻炎(过敏性鼻炎 )的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。;鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。;抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。;对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周