误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞分析陆明ppt课件.pptVIP

误诊为急性冠脉综合征的肺栓塞分析 浙江中医药大学附属第二医院 浙 江 省 新 华 医 院 陆明 黄抒伟 车庆 余希霞 张小蓓 徐长福 窦丽萍 心内科 肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症（PTE)占绝大多数，通常所称的PE即指PTE。由于其发病隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊检查，故检出率低下，极易造成临床漏诊和误诊 本院近来收治了一例肺栓塞患者，初诊时误诊为急性冠脉综合征。现将其诊疗过程作简短报道 一 般 情 况 郭某某，女性，68岁。 主诉：活动后气促2月，加重1天 。 就诊当天有晕厥表现一次,半分钟左右恢复。 既往史：否认糖尿病、高血压、慢性支气管 炎、肾病、肝病及结核病等病史。 体 格 检 查 神清，精神软，气促貌，口唇轻度紫绀 颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性 血压：100/55mmHg，体温正常 心率：112次/分，律齐，未闻及病理性杂音，P2A2,叩诊心界无明显扩大 两肺可闻及少许干、湿性罗音 ，肝脾肋下未及 双下肢中度凹陷性浮肿 辅 助 检 查 血常规：WBC:11.9×10^9/L,HGB:154G/L PLT:214×10^9 TnI：0.17 ug/L，NT-proBNP＞3000pg/ml 凝血功能、甲状腺功能均正常 大生化：电解质、肾功能、肝功能及黄疸指数均正常。LDLC：5.06mmol/L C反应蛋白：64.2mg/L 血气分析：代偿性呼吸性碱中毒 特 殊 检 查 胸片：右肺门影增浓，心影增大 。头颅CT：未见明显异常 心电图：窦速，T波异常(提示下壁、前侧壁心肌缺血) 腹部B超：肝胆脾胰及双肾未见异常 双侧颈动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙 心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化 三尖瓣中度返流伴肺动脉高压 CCU持续心电监护未见缓慢或快速性恶性心律失常 胸 片 初 步 诊 断 冠心病 急性冠脉综合征 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ级 初 步 治 疗 1.吸氧，持续心电、血氧饱和度监护 2.拜阿司匹林0.3 负荷后0.1 qd维持、波 立维300mg负荷后75mg qd维持 3.法安明针5000u qd，立普妥 20mg qn 4.速尿片20mg qd，雅施达片4mg qd 进一步检查 经治疗后症状有所缓解。于入院一周 后给予行冠状动脉造影检查 冠脉造影 冠脉造影 左心室造影 主动脉压：105/63mmHg 左心室压：102/8 mmHg 疑惑 → 思考 病情反复 造影术当晚于改变体位时再次突发晕厥，约维持十数秒，伴大汗淋漓、气促、干咳 查体：口唇紫绀，气促貌，颈静脉充盈，两肺无罗音，心率117次/分，心律齐，P2A2，Bp：96/61mmHg 心电监护：窦性心动过速（115-120次/分），氧饱和度监测：83%-86% 心电图：窦性心动过速，T波异常 发作时心电图 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avR avL avF 当时处理及结果 处理：绝对卧床休息、面罩高流量持续吸 氧、补液 结果：气促逐渐缓解，口唇紫绀消失，心 率减慢，氧饱和度回升至95%左右， 血压回升至100/65左右，各生命体征 渐趋平稳。前后维时一小时 回顾病史特点 劳力性呼吸困难、晕厥两次 口唇紫绀，颈静脉充盈，血压低，P2A2,双下肢中度凹陷性浮肿 心电图：窦速，T波异常。心超：左室舒张功能减退，主瓣钙化，三尖瓣中度返流伴肺动脉高压。胸片：右肺门影增浓 心肌酶（TnI）异常，发作时低氧血症 发作时心电图 怀疑肺栓塞可能 查D-二聚体：2.06mg/L 高度怀疑肺栓塞 行肺动脉螺旋CT扫描 确诊为肺栓塞 ↓ ↓ ↓ ↓ 最后诊断 急性肺栓塞 栓塞性肺动脉高压 治疗选择 肺动脉血栓摘除术：风险大，患方拒绝 溶栓：超出时间窗（14天），生命体征尚平稳，不宜溶栓 抗凝治疗：可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对该患者为理想方案。 药物选择 法安明针 5000U Q12h 皮下注射 10天 华法林片 2.5mg qd