危险分层和处理策略1课件.pptVIP

NSTE-AMI危险分层 组别 临床特点 低危组 无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组 伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛1不伴心电图的改变或st压低 1mm,2 st压低1mm 高危组 并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压 初发，恶化型劳累性，无静息发作 不稳定型心绞痛临床危险分层 组别 低危组 中危组 高危组 心绞痛类型 发作时ST段下降幅度(mm) ≥1 1 1 持续时间（min） 20 20 20 肌钙蛋白T或I 正常 正常或轻度升高 升高 ①1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作 ②梗死后心绞痛 ①48h内反复发作静息性心绞痛 ②梗死后心绞痛 注： 1.陈旧性心肌梗死其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危组； 2.左室射血分数40%应视为高危组； 3.如新绞痛发作时并发左心功能不全、 二尖瓣反流、 严重心律失常或低血压（收缩压90mmhg)，应视为高危组； 4.当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。如：心绞痛类型为低危组，但心绞痛发作时ST段下降 1mm ，应归入中危组。 ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI 二、STEMI的诊断与处理 （一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。 （二）尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 （三）明确鉴别诊断 例如： ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 （四）STEMI的处理 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用； Aspirin评价 三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰剂，3