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重症肌无力; 概述;流行病学;病因和发病机制;; 二、细胞免疫依赖性 B细胞↑→在增生胸腺中产生AchR－Ab T/B细胞比值↓ 可溶性白细胞介素-2受体含量↑ 为细胞免疫活化的指标之一. 体外培养：MG病人胸腺和外周血淋巴细胞对体外培养的肌细胞有细胞毒作用,直接破坏突触后膜.; 三、补体参与 血清补体含量：GS活动期病人血清中补体含量减少，程度与临床肌无力严重程度相关。 突触后膜：可见乙酰胆碱受体抗体和补体形成的免疫复合物沉积。;诊断 ;二、药理学上为胆碱脂酶抑制剂治疗有效和箭毒类药物使之加重。 新斯的明试验： 以甲基硫酸新斯的明0.5-1mg肌注,肌力在0.5-1h内明显改善时为阳性,可确诊。出现严重副作用时可肌注阿托品0.5-1mg对抗。; 三、电生理学上为低频重复电刺激示复合动作电位波幅递减和单纤维肌电图示颤 抖增宽。 选择受累较重的肌肉 眼睑肌不宜－－刺激过多水肿 阳性：重复刺激4、5次后波幅减少≥10％ 正常人无变化 ;a normal control subject;四、免疫学上为乙酰胆碱受体抗体增高。 注意假阳性、假阴性 假阳性：有胸腺瘤而无肌无力 肌无力综合症 肺部感染 五、免疫病理学为神经肌肉接头处突触后膜皱折减少、变平坦和乙酰胆碱受体减少。 前2条可临床诊断，后3条作为研究用。 ;改良Osserman分型法 主要内容：受累肌群、 病程、 治疗、 预后等。;分型;鉴别诊断; 重症肌无力危象 ;肌无力危象 ;胆碱能危象;反拗危象 ;治疗; Symptomatic treatment;胆碱脂酶抑制剂 ;如患者半夜或清晨醒来时肌无力症状重:睡前服用溴化吡啶斯的明控释片180mg. 吸收情况不明,不主张频繁使用或白天使用控释片. 合并用药：对某些病例可与溴化新斯的明合用。一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴化新斯的明。 新斯的明：口服15分钟起效，30～60min达峰，减效快。故日量及间期因人而异。 一般在进餐或特殊体力劳动前15～30min可口服15mg。;副作用;避免使安全系数降低的因素:;皮质类固醇 ;方案： ★甲基泼尼松龙冲击疗法 ： 适应证：反复发生危象或大剂量泼尼松不能缓解的患者 1000mg/d ----3~5d 80～90％病人有效。高龄、胸腺瘤者疗效较好。疗效与病程无关。 ★居中：强的松60mg/d开始;★大剂量口服递减法 ： 1~1.5mg/kg/d－2~4w→可发挥临床疗效－效果明显4周后→1~1.5mg/kg qod 隔日用药可减轻副作用发生 常于数月后疗效达峰.耐受性好.短期内可达满意疗效并可减用乃至停用胆碱脂酶抑制剂使治疗简单化。 ★病人症状明显改善后不能快速减量---过早停用会造成病情恶化! ★小剂量递增疗法基本被否 ：既不能减轻、更不能消除、而只能推迟加重;免疫抑制剂 ;硫唑嘌呤 优势:为目前最好的辅助类固醇减量的药物. 缺陷:起效慢、不耐受 用法:首剂量50mg/d→每2~4周增50mg→2~3mg/kg/d维持 副作用:发热、腹痛、呕吐、厌食、 白细胞减少、肝脏毒性、皮疹等 ★若出现肝毒性和白细胞减少症－减量至50~100mg/d－恢复正常后可增25~50mg ★若WBC3*10(9)/L －停用－恢复到4再小剂量使用 ★出现特异性流感样症状或皮疹并药物热者终生不能使用硫唑嘌呤;环孢霉素:耐受性较硫唑嘌呤和MM差.常见副作用:高血压和肾毒性. 麦考酚酸莫酯（MM）:起效快：平均用药9~11周出现改善,约6个月达最大疗效. 副作用少：仅6%的患者因副作用而停药,胃肠道不适是主要原因. 许多MG中心逐渐用MM取代硫唑嘌呤,作为首选辅助类固醇减量的药物. 环磷酰胺: 主要用于难治性MG.其毒性作用多且严重.;静脉注射免疫球蛋白(IVIG) ;血浆交换 ;胸腺切除术 ;胸腺切除术;没有胸腺瘤的MG患者胸腺切除术效果: 25%缓解,50%改善,25%无益 单纯眼肌型MG胸腺切除术不首选 60岁以上老年患者不主张胸腺切除术 胸腺切除术后作用多在几周后显现,但也有迟于2年以上显现者. ;利妥昔单抗 ;特殊人群的MG;二、新生儿MG MG母亲生的孩子中30%会发生MG. AchR抗体通过胎盘可引起新生儿短暂性肌无力,是一种自限性疾病,出生后数小时到3天出现症状,通常在一个月内消失. 明显