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胸外科急症的处理 王志军 胸外科急症 “胸外科急症”是个很泛泛的概念 它涵盖了胸部（胸壁、肺、纵膈内器官）所有的急性病症，鉴于时间所限，我们选择临床上较多见的三个疾病种，作为今天讨论的内容。 1.自发性食管破裂 2.外伤性血气胸 3.肺挫裂伤 自发性食管破裂 自发性食管破裂（Boerhaave综合症），是指因食管腔内压力骤然增加，致使邻近横膈上方的食管侧壁全层纵行撕裂，腔内容物外溢，从而引起一系列的临床征象，所以又叫自发性食管破裂综合症。 流行病学 可发生在任何年龄， 以20·40岁多见 男多于女 约2%发生于儿童 病 因 1.呕吐为最重要的发病 原因 2.其次有分娩、癫痫发 作、举重、排便等因素。 病 理 食管压力突然增加 食管壁薄弱 裂口多位于食管下段（82.5%） 79.8%在左侧壁， 纵型撕裂，一般约4—7cm 内容溢入纵膈形成：液气纵膈·纵膈炎 穿透纵膈胸膜形成化学·细菌胸膜炎·中毒性休克 临床表现 1.呕吐后突然剧烈胸痛或上腹痛，有向肩、 背、季肋部放射， 2.呕吐常在疼痛开始时即停止 3.呕吐物常伴有血性食物，少见大量鲜血者。 4.呼吸短促，频率加快，严重者呼吸困难、休克、紫绀等。 临床表现 烦躁或淡漠， 颈部皮下气肿 患侧呼吸音常消失 板状腹 barrett三联征：呼吸急促 腹部压痛 颈部皮下气肿 实验室及专科检查 早期白细胞不升高，晚期升高 X线检查是重要依据 纵膈胸膜未破时：呈液气纵膈或颈部皮下 气肿影 纵膈胸膜穿透时：呈患侧液气胸影 口服碘油造影可确诊 胸腔穿刺 带有食物残渣的液性物 诊断要点 1.常有饮酒史、饱餐史。 2.呕吐后突然剧烈胸痛、气短，且呕吐随之 停止。 3.患侧呼吸音消失。 4.板状腹 5.X线检查：①纵膈气肿（液气纵膈） ②一侧液气胸 ③造影剂外溢 诊断要点 6.口服美兰后可抽出染色液体（危重病人） 治疗 1.破裂早期（≤24小时）：， 尽早开胸，修补破口，充分引流。 2.破裂晚期： 若一般情况尚可，仍争取做手术缝合，可用胸 膜瓣、膈肌瓣、心包等遮盖加固缝合口; 若病情危重，似以行贲门关闭，同时将胸内食 管颈部外置为妥。 （见邵令方《食管外科学》） 治疗 术前充分准备，术中争分夺秒，术后强力抗生素防止感染，纠正水、电解质平衡，生长抑素、质子泵抑制剂应用，静脉高价营养，或加做空肠造瘘，防止多器官功能衰竭，是治疗成功的关键。 近来也有应用支架封堵方法，但似仍以手术方法为首选。 预后 取决于破裂时间、破裂位置、有无中毒性休克、合并其他基础疾病等。 Blichert-Toft（1971）150例报告 破裂时间：小于12小时：死亡率20%； 12-24小时：死亡率36%； 超过24小时则增至70%。 未经任何治疗者：全部死亡。 鉴别诊断 鉴别诊断：该病如此凶险，但遗憾的是实际工作中病人往往得不到及时诊断，误诊率很高，达74.3%。 1.胃、十二指肠溃疡穿孔：出现疼痛后仍有呕吐；X线片示：膈下游离气体。 2.液气胸：常考虑是肺或气管病变。 3.心肌梗死：心电图（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶谱↑ 总结 总之，自发性食管破裂是一个临床不 多见，但非常凶险的一个胸外科急症，若诊断不及时，处理不恰当，病情常常迅速恶化而死亡。因此，我们应时常警惕此疾病的存在，在临床工作中加以鉴别。