左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断探讨课件.ppt

乙方有义务提供相应的执业资格证、执业印章等配合甲方工程招投标、承担的工程项目报建及建设施工过程中各类手续办理。 左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨 08级消化科 于世勇 指导老师 刘仁光教授 前言 急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，有右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床，在此特与探讨！ 主要讨论内容 1 LBBB心室除极改变与QRS形成 2 LBBB心电图特点 3 LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析 4 诊断发展过程及新进展 5 总结 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 Ⅰ（Ⅰa 、Ⅰb) Ⅱ Ⅲ Ⅳ 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1/3Ⅰa 右室游离壁Ⅰb 向左下， 轻度向前 1 LBBB心室除极变化与QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁（0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成 Ⅰ向量 Ⅱ向量 Ⅲ向量 Ⅳ向量 Ia室间隔右下1/3 室间隔左下 左室间隔中上1/3慢 左室游离壁（0.08秒后） Ib右室游离壁 左下前 左后 左后上 左后上 Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰa Ⅰb V1 、2 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅱ Ⅰ Ⅲ Ⅳ V5、 6 Ⅰ 2 LBBB心电图特点 ① QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性； ② I、V5、V6导联R波宽阔、粗钝或有切迹;其前无Q波， V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝； ③ V5-6导联室壁激动时间≥0.06s； ④ ST-T方向与QRS主波方向相反。 3.1 急性期ST-T特征性改变 当 LBBB合并 AM I时 , 2 /3的患者可出现原发性 ST - T段改变 ,使继发性 ST - T改变的特点变为： 1. ST段抬高取决于 AM I的部位 ,而与 QRS的主波方向无关; 2. 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所谓弓背状 ,抬高的程度十分显著; 3. ST段呈动态改变 ,开始逐渐升高 ,升高到一定程度又逐渐降低 , 2w左右回到基线 (单纯LBBB者 ST段无动态变化 )。 （1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死 3.2 QRS波群的不典型改变 LBBB并间隔梗塞 右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失，V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL 、V5 ～6导联出现q波。 梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失心电图表现伴 R V5 ～6第一峰电压降低 Ⅲ Ⅱ Ⅳ Ⅰa Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 形成机制示意图 LBBB合并前壁梗死 Cabrera征Chapman征: V2～V4导联 S波 (呈 rS型或 QS型 )升支出现切迹 ,持续时间 0.05 s,称为Cabrera征。 Ⅰ、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁 M I。 图1 V2～V4导联 S波 升支出现切迹 ,持续时间 0.06 s,称为Cabrera征。 图2 Ⅰ、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。 该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死. LBBB并前侧壁梗死 IV向量消失或者振幅减低 v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs), 也可反映为右胸前导联S波减低。 LBBB广泛前壁梗死 梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。 除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型 胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联） LBBB并下壁梗塞 梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。 表现多样，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联: 1、QRS波群振幅较前减低 2、若QRS主波向上，可出现起始q