应募样式-全国中小企业团体中央会.DOC

（別紙１） 平成３０年　　月　　日 全国中小企業団体中央会会長　殿　 　　　　　　　　　　　　　　　組合等の名称　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職?氏名　　　　　　　　　　　 平成３０年度中小企業活路開拓調査?実現化事業 （中小企業組合等活路開拓事業）への応募について 　標記の事業を実施いたしたく、下記のとおり関係書類を添えて応募します。 記 　　１．【様式１】組合等の概要 　　　　　　　　　１部 　　２．【様式２】事業計画書　　　　　　　　　　　１部 　　３．【様式３】経費明細表及び資金の調達方法　　１部 　　４．添付書類（各１部） （１）定款（任意グループ：規約等） （２）（直近）年度の事業報告書及び決算関係書類 （任意グループ：（直近）年度及び（直近前）年度の２年度分） （３）（直近）年度の事業計画書及び収支予算書 （任意グループ：（直近）年度及び（直近前）年度の２年度分） （４）組合員（構成員）名簿 （５）３名以上の中小企業者が出資等する中小企業者であって、その出資総額等の３分の２以上を中小企業者が出資等したものであることであること等に関する証明書（※一般社団法人、共同出資会社、任意グループ等のみ） 【様式１】 組合等の概要 １．名称及び　（名　　　　　　称） 　　法人番号　（法人番号（13桁）） ※任意グループ等を除く ２．所在地(〒　　　　　　　　) ３．代表者の役職及び氏名 ４．本事業連絡担当者の役職及び氏名 ５．電話番号(　　　)　　　－ ６．FAX番号(　　　)　　　－ ７．Ｅ－mailアドレス ８．設立（組織結成）年月　　　昭和?平成　　年　　月 ９．組合員等資格 10．組合等の主な事業 11．組合等の地区（※一般社団法人、共同出資会社、任意グループ等については、構成員の存する都道府県数を記入すること。） 12．組合員等数（連合会はその所属員企業数も記入してください。） 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　人（所属員企業数　　　　　　　社） 13．組合員等数に占める中小企業者の割合　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14．出資（資本）金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 15．出資（資本）金額に占める中小企業者の出資（資本）割合（組合以外のみ記入） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％ 16．専従役職員数　　　　　役員　　人、職員　　人（うち中小企業組合士　　人） 17．会計年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月～　　　月 18．本事業の応募にあたっての機関決定等　　機関例…総会、理事会、幹事会 （　）①した(機関…　　　　)　（　）②する予定(時期…　　　　、機関…　　　　) （　）③する予定はない 19．中小企業団体中央会への加入状況 （　）①会員　　（　）②非会員　　　（　）③その他［　　　　　　　　　］ 20．過去５年以内に利用した全国中央会の補助事業名（テーマ）と実施年度 実施年度（　　年度）　テーマ名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施年度（　　年度）　テーマ名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施年度（　　年度）　テーマ名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施年度（　　年度）　テーマ名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施年度（　　年度）　テーマ名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 21．法人化予定の有無（任意団体?グループ、ＬＬＰのみ記入） （　）①現在、法人化に向けて取組中（法人の種類…　　　　　　　　　　　　　　） （　）②今後検討する　　　　　（　）③予定なし 【様式２】 事　業　計　画　書 １．実施事業の概要 （１）事業型を選択してください。 　　　（　）Ａ型 　　　（　）Ｂ型 （２）事業テーマ名を記入してください。 （３）事業目的及び概要について記入してください。 ２．事業取組みの動機、背景、将来像 （１）組合等（業界を含む）の現状?課題、事業テーマを選定した理由、本事業実施の必要性（過去に本事業にて今回の事業テーマと関連する事業を実施した場合はその関連性も含めて）、将来像（ありたい姿、短期?中長期ビジョン等）等を記入してください。 ①現状?課題 ②事業テーマを選定した理由及び必要性（共同申請の場合は、その必要性及び推進体制） ③将来像（ありたい姿、短期?中長期ビジョン等） （２）本事業に向けたこれまでの取組み内容（過去に本事業にて今回の事業テーマと関連する事業を実施した場合はその関連性）及びその成