脑梗死的急诊处置课件.pptVIP

脑梗死的急诊处置 诊断要点 1.中老年人。 2.常有前驱的TIA发作。 3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。 4.意识清醒或轻度意识障碍。 5.多有动脉硬化及高血压。　 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害等神经系统局灶体征明显。 7.脑脊液正常。 8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。 脑梗死CT检查（图） 一般治疗   1、 保持呼吸道通畅  通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。   2、 合理使用降压药：  血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压， 发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：(1) 平均动脉压大于130mmHg (对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100~105mmHg)；(2) 出现梗死后出血；(3) 合并高血压脑病；(4) 夹层动脉瘤；(5) 肾功能衰竭；(6) 心功能衰竭、心绞痛发作；(7) 溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒 张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药 。 一般治疗 3、 抗感染：  出现下列情况要使用抗生素：(1) 出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2) 明显的意识障碍。 4、   纠正血糖：血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。 5、 控制体温：高热时应及时给以退热药物。   6、 维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。 分型治疗 (一) OCSP分型 1、 全前循环梗死(total abterior circulation infarct, TACI) 表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动 障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动脉虹 吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、 部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct, PACI) 有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限 ，提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。 3、 后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI) 表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等 的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死(lacunar infarct, LACI) 表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。 分型治疗 (二) CT分型 1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。 2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑叶,3.5~5cm; (3)小梗死:1.6~3cm; (4)腔隙性梗死:1.5cm以下; (5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死。 分型治疗 (三) 各类型的治疗重点 1、大梗死(TACI或部分 POCI) ： 抗脑水肿降低颅内压，伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(3~6小时)内符合条件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗。 2、中梗死(PACI、较重的POCI) ： 时间窗内的溶栓，不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板 治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI) ： 酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。 4、腔隙性脑梗死： 改善脑血循环。 5、多发性梗死：按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案。 溶栓治疗 由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。 治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。 溶栓治疗 溶栓治疗适应证： 1) 年龄小于75岁； 2) 无明显意识障碍（清醒/嗜睡）； 3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时； 4) 高血压治疗前收缩压185mmHg,舒张压110mmHg； 5) CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。（FDA治疗指南中认为CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的禁忌症）； 6) 排外TIA(症状体征多在1小时内恢复)； 7) 无出血性疾病及出血素质； 8) 患者及/或家属签字同意。 溶栓治