护理记录规范及要求课件.pptxVIP

护理文书书写规范 及要求 主讲人： 体温单及护记内容由护士书写，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，为规范我院护理记录书写内容及提高护理书写质量，将作出如下相应要求 医嘱单记录要求 一、基本要求 1. 根据广东省《病例书写规范（2003）》文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单等。 3. 护理文书一律使用碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。  体温单填画要求  1.楣栏项目包括：姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号),均使用正楷字体书写，内容要正确。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数等。 （1）日期：每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、出院、死亡等。我院均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破折号占两小格，如“入院--九时十分”。我院填写入院时间均按照入院天时间填写，体温单时间要与护记书写时间要保持一致。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温在36 ℃以下时，应复测体温，仍在36 ℃以下，体温表示不升，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。  （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。 （4）大便及睡眠时间 ①大便次数单位：次/日，入院第一天大便次数不填写。 ②记录频次：将24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁。 ④睡眠时间单位：小时/天，入院第一天睡眠时间不填写。 ⑤记录频次：将24小时睡眠时间记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊项目栏包括 血压、尿量、输入量、体重、皮试等需观察和记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体