主动脉夹层手术的麻醉（夏中元）ppt课件.pptVIP

主动脉夹层手术的麻醉 ;临床病例及现状;◆国内病例 ;◆国内外现状　 ; ●现有成就！ ○Matin的研究显示: Ⅰ 型围术期死亡率15%~22%,夹层破裂急症手术麻醉的死亡率高达35%~50%;Ⅱ 型围术期死亡率1%~3%; Ⅲ 型围术期死亡率7% ○如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%～66%;●为死亡率最高的单病种之一! ●其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！;◆病理生理特点　 ;●主动脉“管道”功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉 ●主动脉“通道”功能丧失： 冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等重要器官的缺血 ;●起病于人体血液系统的“主干道” ：影响大！ ●累及多个重要脏器：影响广！ ●进展快！;●病情危和急! ●麻醉手术前多脏器受累！ 治疗前已累及重要脏器（脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功能障碍;肾脏:少尿） ●麻醉手术期间:常采用停循环+大出血和大量输血→ 血液性缺氧和循环性缺氧 →“出现或加重”多个重要脏器功能损伤（脑、心、肾脏和脊髓）！ ●术后：临床表现为多脏器功能障碍+出血+感染 ;●耗时、耗力、耗钱！ ●医生“收获多”,但病人“风险大！”;主动脉夹层患者的麻醉探讨;○术前准备状态:稳定血压+脏器功能维护 ○必要的检查:①有创冠状动脉造影或无创的64排血管成像 ; ②颈动脉超声,了解颈 动脉狭窄与否及程度! ③肺结构和功能的评估；④肾功能的动态观察 ○血液制品的准备 ○设备的准备:有创监测设备;降温和升温设备;血液回收装置;快速输液的实施条件 ; ;○维护肺功能：①了解肺实质功能；②持续低流量给氧; ③更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时！） ○维护心功能： ①了解心包受累状态,评估心功能、有否心肌缺血与心律失常 ☆研究表明:主动脉夹层约有20％～25％病人为无症状型心肌缺血（哑型缺血）：ECG正常且无症状 ,而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆！ ☆国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验,以估计发生心肌梗塞的危险性！（潘生丁－铊心肌灌注的敏感性为90％，特异性为93.8％） ②降低氧耗 ③更重要的是避免心脏“低灌注”（过度控制性降压！）;○维护脑功能： ①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能； 与颈动脉疾病有关的脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度! ②有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难 ③有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕 ④更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！） ;●血液制品的充分准备:为抢救所需！为术中所备！ ○浓缩红细胞、血浆：推荐准备人体血容量的1/2 ○新鲜冰冻血浆(FFP)：推荐准备10-15ml／kg ○血小板：推荐准备5~10人份 ○冷沉淀：推荐准备20~40单位 ☆循证医学表明:血液量和成分准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡的重要原因！ ;●麻醉前用药：常用吗啡+东莨菪碱;◆麻醉诱导和维持主要内容;●监测：有创监测上肢和下肢动脉血压 ○预计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测 ○股动脉或足背动脉血压监测:需观察主动脉真腔恢复程度；上下分别灌注者 ○中心静脉压监测 ●管理：深低温停循环和大量输血 ●脏器保护;◆麻醉管理的重点　 ;●深低温停循环 ○维持一定麻醉深度：常追加咪唑安定+芬太尼+肌松药 ○头部冰枕(诱导后至复温中期) ○维持肺静态膨胀状态 ;●大量输血的管理 ○主动脉夹层失血的特点:①出血快（动脉）;②出血量大（动脉）;③时间长 ☆研究表明：快速、大量的出血→ 血液性缺氧和循环性缺氧,是患者多脏器损伤的重要病理生理基础 ○失血的补充： 大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子 ☆北美洲、欧洲的资料:体内仅需30％的正常凝血因子即可维持正常的凝血功能！凝血因子、 PLT的补充主要依靠输注“新鲜”冰冻血浆（FFP）冷沉淀和PLT ; ○失血的补充量 ①FFP:取血离心后2h内快速冰冻的血浆；含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子 ☆研究表明：每单位(2