济南军区冠心病会议新乡卢才义ppt课件.pptVIP

老年急性冠脉综合征诊治进展;学习目的; 是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心脏性猝死(SD);冠心病进展的病理过程;稳定型心绞痛（SA）;不稳定斑块(易损斑块)特点 脂质含量多(占斑块40%↑) 纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂 NSTEMI与STEMI血栓区别 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变 STEMI血栓： 红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变;老年ACS斑块破裂因素;各种症状 胸痛及其伴随症状 既往史 阳性家族史 ;老年ACS诊断方法：临床表现;头晕 头疼 恶心 出汗 气短;30% 无胸痛症状 40% 症状不典型 原因： 糖尿病 高血压 心衰 卒中 心肌梗死;排除： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛) ;就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG;如何做 发作症状时做 症状消失时再做 与以前ECG对比分析 如何分析 ST移位/T波改变 2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示STEMI 持续ST↑： MI进展标志 短暂ST↑： 变异性心绞痛 ECG正常但症状可疑不能排除 胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄;肌钙蛋白：cTNT（心肌特异） cTNI（心肌特异） cTNC（骨骼肌特异） STEMI 发病3-4h后 cTNT/cTNI↑，持续1-2w NSTEMI发病后3-4h cTNT/cTNI↑ 峰值12-24h，持续增高4-5d 特异性：cTNIcTNT (cTNT正常值0.1?g/L) ;CK、CK-MB (正常值2倍) 纤维蛋白原 D-二聚体 CRP (10ng/L);心肌酶标时程变化;心肌标志物释放规律;排除下列诊断 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 心包炎，心包积液 LVEF是ACS重要预后变量 LV室壁暂时局限性运动↓或消失 有无LVH或退行性瓣膜病变;其他诊断性检查; CAG血流TIMI分级标准 0级：无灌注 1级：无灌注有渗透 2级：部分灌注 3级：完全灌注;主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 张力性气胸 消化性溃疡穿孔 食道穿孔 ;不稳定性心绞痛（UA）;不稳定性心绞痛：症状 ;NSTEMI 与 UA;NSTEMI 与 UA;STEMI;相邻导联的定义;STEMI体征;下壁STEMI ;下壁STEMI右胸导联ECG;后壁 STEMI ;迅速处理 尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊 强调危险分层 高危患者作PCI或CABG 中低危患者积极药物治疗 仍然不稳定者PCI或CABG 无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础 UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物);NSTEMI和UA的TIMI积分;根据7个危险因素确定TIMI积分;TIMI积分预测理论病死率;TIMI积分：高危病人 ;TIMI积分：中危病人;TIMI积分2 系列血清标志物正常 系列心电图正常 留观72h后运动试验正常者出院;ACS(临床、ECG、检验);吗啡 硝酸盐制剂 阿司匹林 考虑用替罗非班;提醒注意;硝酸盐制剂;谨慎使用硝酸盐制剂;吗 啡 ;阿司匹林;氯吡格雷 ;肝 素;低分子肝素 ;肽类： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 环状：埃替巴肽 KG肽：Integzelin 非肽类： 　 替罗非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban);β受体阻滞剂 ;β受体阻滞剂：禁忌症;选择性 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔 非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔 ?、β-阻滞剂 卡维地洛(达利全、洛德、金洛);HR↑收缩压高者效果好 脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件 小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR50次/分安全;调脂治疗：他汀类; 洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN 普伐他汀