临床医学胆道疾病ppt课件.ppt

治疗 非手术治疗 禁食、补液、抗感染、介痉治疗等 吗啡等会增高胆道内压，须与介痉剂合用 手术治疗 手术时机的选择---急诊手术适应症 发病在48-72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC等并发症 手术方式的选择 胆囊切除术(Oc,Lc) 胆囊造口术 ---临床上少用 急性非结石性胆囊炎 acute acalculous holecystitis 病因 病理 临床表现与诊断 治疗 病因病理 病因仍然不清，可能与下列因素有关。 严重创伤、烧伤和手术后 危重病人如脓毒症中易发生 长时间的TPN 发病机制 胆汁淤滞 胆囊缺血 病理 与急性结石性胆囊炎相同 胆囊坏死和穿孔的发生率较高 诊断治疗 临床表现 与急性结石性胆囊炎相似 常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊 诊断 危重病人、严重创伤、手术后和长时间的TPN的患者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有助于早期诊断。 B超、CT、核素扫描对早期诊断有帮助。 治疗 及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis ） 病理 临床表现 诊断 治疗 病因 70%~95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。 病理 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。 严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。 临床表现 不典型，多数病人有胆绞痛病史 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等 右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性 诊断 B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。 口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。 如有胆囊结石，更有助于诊断。 如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。 治疗 伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。 未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎重。 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 定义 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 定义 在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 病因 胆管结石（76%-88.5%），胆道蛔虫（22.6%-26.6%），胆管良性狭窄（8.7%-11%）。 其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后，PTC或ERCP术后等 病理 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染 梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成。 肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血。 脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等。 病史和体检 影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI 四、诊断 强回声光团 声影 返回 五、治疗 手术治疗为主---胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗 碎石---基本废弃不用 溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用 OC的手术适应症（indication） 有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2~3cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时，胆总管探查术的指征 术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 　　术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能替代OC LC的适应症和禁忌症 适应症---同OC 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 胆管结石（bile duct stones） 原发性胆管结石 　　胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石 　　胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石 　　主要位于胆总管下端 肝内胆管结石 　　广泛分布于二叶或