届出书-国土交通.DOC

様式第二十二（第十二条第一項及び附則第二条第一項関係）（日本工業規格Ａ列４番） （第一面） 届出書 年　　月　　日 所管行政庁　　殿 届出者の住所又は　　　　　　　　　　 主たる事務所の所在地　　　　　　　　 届出者の氏名又は名称　　　　　印　　 代表者の氏名　　　　　　　　　　　　 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第19条第１項前段又は同法附則第３条第２項前段の規定による届出をします。この届出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 【届出の別】 　□法第19条第１項前段の規定による届出 　□法附則第３条第２項前段の規定による届出 （本欄には記入しないでください。） 受付欄 特記欄 整理番号欄 第　　　　　　 　号 係員印 （第二面） 【１．建築主】 　【イ．氏名のフリガナ】 　【ロ．氏名】 　【ハ．郵便番号】 　【ニ．住所】 　【ホ．電話番号】 【２．代理者】 　【イ．氏名】 　【ロ．勤務先】 　【ハ．郵便番号】 　【ニ．住所】 　【ホ．電話番号】 【３．設計者】 　【イ．氏名】 　【ロ．勤務先】 　【ハ．郵便番号】 　【ニ．住所】 　【ホ．電話番号】 【４．備考】 （第三面） 建築物エネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画 　　　［建築物に関する事項］ 【１．地名地番】 【２．敷地面積】　　　　　　　　㎡ 【３．建築面積】　　　　　　　　㎡ 【４．延べ面積】　　　　　　　　㎡ 【５．建築物の階数】　（地上）　　　　　　　　階　（地下）　　　　　　　　階 【６．建築物の用途】　□一戸建ての住宅　　□共同住宅等 　　　　　　　　　　　□非住宅建築物 　　　　　　　　　　　□複合建築物 【７．建築物の住戸の数】 　　　　　　　　建築物全体　　　　　　　　戸 【８．工事種別】　□新築　　　□増築　　　□改築 【９．建築物の床面積】　　（　床面積　）（開放部分を除いた部分の床面積） 【イ．新築】　　　　　　　（　　　　㎡）　　　（　　　　㎡） 【ロ．増築】　　　　　全体（　　　　㎡）　　　（　　　　㎡） 増築部分（　　　　㎡）　　　（　　　　㎡） 【ハ．改築】　　　　　全体（　　　　㎡）　　　（　　　　㎡） 改築部分（　　　　㎡）　　　（　　　　㎡） 【10．構造】　　　　　　　　造　一部　　　　　　　　造 【11．法附則第３条の適用の有無】　　□有　□無 　　　　竣工年月日　　　　年　　　　月　　　　日　　竣工 【12．基準省令附則第２条の適用の有無】　　□有　□無 　　　　認定を受けた所管行政庁の名称（　　　　　　　　） 【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】　　□有　□無 　　　　竣工年月日　　　　年　　　　月　　　　日　　竣工 【14．該当する地域の区分】　　　地域 【15．建築物全体のエネルギー消費性能】 １．外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項 □外皮平均熱貫流率　　　　　W/(㎡?K)（基準値　　　　　W/(㎡?K)） 冷房期の平均日射熱取得率　　　 （基準値　　　　　　　　　 ） □外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する仕様基準 □国土交通大臣が認める方法及びその結果 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □基準対象外 ２．一次エネルギー消費量に関する事項 （１）非住宅建築物又は複合建築物の非住宅部分 □基準省令第１条第１項第１号イの基準　□基準省令第１条第１項第１号ロの基準 基準一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 設計一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 ＢＥＩ（　　　　　　　　） □国土交通大臣が認める方法及びその結果 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （２）住宅又は複合建築物の住宅部分 □基準一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 設計一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 ＢＥＩ（　　　　　　　　） □一次エネルギー消費量に関する仕様基準　 共用部分の基準一次エネルギー消費量（　　　　　　GJ/年） 共用部分の設計一次エネルギー消費量（　　　　　　GJ/年） □国土交通大臣が認める方法及びその結果 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （３）複合建築物 基準一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 設計一次エネルギー消費量　　　　GJ/年 ＢＥＩ（　　　　　　　　） 【16．工事着手予定年月日】平成　　年　　月　　日 【17．工事完了予定年月日】平成　　年　　月　　日 【18．備考】 （第四面） 　　　［住戸に関する事項］ 【１．住戸の番号】 【２．住戸の存する階】　　　　　　　　階 【