以整体观促进一场医学观念上的革命课件.pptVIP

以整体观促进一场医学观念上的革命北京朝阳医院神经内科许兰萍  引子 物理学家、量子论的创始人M.普朗克说：“科学是内在的整体，被分解为单独的部门不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识能力的局限性。”科学经历了综合、分化、再综合的过程。医学科学同样也遵循这样的一个规律。医学发展的进程体现了“整体医学—医学分化—医学整合”的历史走向。 。 中国：天下大势，分久必合，合久必分  医学整合是对分化状态的医学各部分进行合理耦合。医学整合的目标是充分发挥医学的科学—人文价值潜能，使医学协调、均衡、科学的发展，以适应医学发展的内在需求。 钟南山：“医师首先是医病人，不是医某个器官系统。”“现在我们西医的最大缺陷是看器官，一说咳嗽就考虑气管和肺。”希望能找到覆盖几种病因的药物。通过几种普通药物成分的协同作用，在保证药物疗效的前提下，简化治疗手段、节约医疗花费。发展中国特色的中国治疗药物。 （一）两种医学模式的差异 1、生物医学模式对疾病识别能力的局限。生物医学模式的单一诊断忽视心身整体、心身共病。例三甲医院医生领导. 2、生物医学模式强调生物学指标是诊断疾病的最终值指标。 例发热、高血压 3、生物医学模式常忽视疾病的心理社会因素。例演员高血压高血糖；医生心律失常。 11岁、24岁哮喘。 4、生物学模式导致的结果： （1）抗菌素引起的菌群失调。（2）抗风湿药（非甾体抗炎药和激素）导致的溃疡和消化道出血。（3）手术如胃及胆囊切除、扁桃体摘除、脊柱手术、介入 、器官移植手术后仍不能改善患者整体生存状况。（4）永无休止的过度检查、过度治疗，过度用药，资金消耗、疗效甚微，加重病人原有的心理负担。临床大部分医师对此认识不足，延误了病情，增加了治疗难度，不自觉的成为医学发展的阻力。 （5）我国的临床误诊率在30%左右；疑难病例误诊率达40%以上。一位病理学家认为：我国的病理科医生中，中等水平的误诊率约5%-15%。解放军总医院设备精良，临床活检中尚有5%-10%属疑难病例，其中1/3-1/2在多种实验技术辅助下仍无法确诊。心血管专家说：长期按冠心病治疗的病人中，至少有一半是诊断错误，仅凭心电图ST—T改变就诊断。而另一方面无效的药物治疗会被认为有效。 （二）整体医学模式有利于对心身反应、身心反应、心身共病的识别 1、与情感相关的心身疾病 偏身麻木，肢体乏力，胸闷痛，疑为冠心病、脑血管病等。MRI、CTCA、冠造检查正常，抗焦虑抑郁治疗缓解。据K.Wayne（1990年）报道心身疾病躯体化症状伴抑郁/焦虑的比例：功能性胃肠疾病 50%；心肌梗死 45%；帕金森病 40%；冠心病 40%；恶性肿瘤 32-42%；晚期肾病 34%；脑卒中后 33% ；糖尿病 31% ；高血压 30%。 2、心脑血管病公认的传统危险因素：高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖、酗酒、抽烟、年龄、性别、家族史等。此外，维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致高血压和左室肥厚，VD缺乏导致甲状旁腺增多，从而使胰岛素抵抗发生率增加，易同时合并糖尿病、高血压、炎症等增加血管病风险。 中医的 “七情六淫”喜怒忧思悲恐惊，风寒暑湿燥火的病因。 疾病的发生发展与遗传、生物学、地理、季节、气候、环境污染、居住条件、饮食卫生、不良生活习惯、经济文化、教育水平等密不可分；同时与个性心理特征、心理应激有密切关系。其涉及心内、神经、内分泌、肾内科、心理精神等专业。从公共卫生角度，陈竺讲了3P，即预报、预防、个体化，这是临床工作中加强预防很实在的步骤，要想解决好，就必须在各层次上考虑多学科的整合。 我国的高血压患者1.6亿，(2亿），血脂异常患者1.6亿，糖尿病和糖尿病前期4000万，肥胖6000万，超重2亿。高血压是一种心身疾病，原发性高血压机制：（1）交感神经系统活性亢进。（2）肾性水钠潴留。（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活。（4）细胞膜离子转运异常。（5）胰岛素抵抗。以上机制充分说明神经内分泌的主导作用。 以哲学观认识各种因素作用使血压调定点上移，血压在新的调定点形成新的平衡。人体血压昼夜节律特征可能与患者发生心脑血管事件的危险性有密切关系。无论患者血压的平均水平如何，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加。 西方心理学家Smilty Blanton讲：“焦虑是现代人的瘟疫。”高血压对人类的危害较之烈性传染病来说有过之无不及。 质疑2007年《欧洲高血压指南》的新意 质疑强化降压、降糖、降脂。 质疑超声检查在判断脂肪肝上的可靠性。 2001年美国国家胆固醇教育计划-成人治疗组第三次报告（EP-ATPIII）也称它所命名的高血压、高血糖、、高脂血症、高尿酸血症即“代谢综合征”问题植根于“胰岛素抵抗”（IR）。Potriova进一步引申了Pl