励学金申请表.DOC

財團法人臺北市輔世慈善基金會 勵學金申請表 個案編號(本會填寫)： 填表日期(申請人填寫)：民國 年 月 日( 學年度第 學期) 申請人資料(請以正楷填寫) 姓名 性別 □男□女 出生日期 年 月 日 請貼二吋 半年內之相片 身份證字號 E-mail 電話 手機 戶籍 地址 電話 通訊 地址 同戶籍地址 申 請 類 別 大學（專） 高中（職） 中學 小學 就 讀 學 校 科系 班級 年 班 成績 分數 學業 操行 體育 得獎紀錄 是否曾獲 本勵學金 □是否是否領有其他公費及獎助學金是否 家庭成員及經濟狀況 稱謂 姓名 現況 教育程度 職業 服務單位 職稱 存 歿 父 母 1.家庭全戶總人數合計 人全年收入約 元自有住屋，在外租屋，每月租金 元 是否工讀是，每月 元否 是否申請就學貸款：是 否是 否 檢附證明及文件申請文件無論審查通過與否， 審查確認 (請於□中打勾) ※本欄由本會填寫 1 自傳(以A4紙張繕打或手寫，紙張請雙面使用）生涯規劃。 2 申請人個人資料使用事項告知暨同意書。 3 最近一學期成績單一份。 4 學籍證明文件：在學證明或。 5 近三個月內全戶戶籍謄本影本。 6 家庭狀況證明低收入戶、中低收入戶證明(戶籍所在地之地方政府核發)。清寒證明(三個月內區公所社會課或村里長所發)。家庭發生災難或變故證明。特殊境遇家庭證明或說明文件。家庭所得證明，例如：實際共同生活人口最近一年國稅局開立之全戶所得及三個月內財產清單。 7 清晰銀行或郵局帳戶封面影本(加蓋印章簽名)如為學校統一發放勵學金者可免提交。 8 推薦函：可為學系主任、班級導師、輔導老師之推薦函。 9 曾領有本會勵學金再次申請者，請附領取前與領取後(學習面與生活面)心得分享。 □已提供 □未附 □待補正 補充文件 1 其他證明文件：技能優異之獎狀、獎牌，熱心公益及特殊表揚事蹟等足以展現個人正向特質之證明資料。 □已提供 □未附 □待補正 2 本會官網之關懷成長講座觀後感想。 □已提供 □未附 □待補正 3 各類志工服務證明，將以輔世基金會之志工服務為重點加分項目。(表列) □已提供 □未附 □待補正 訪談安排 所有申請案均需經過本會訪談以深入了解申請人需求並進行評估。如為經由校方彙總提出申請者訪談將由學校統一安排進行；若為個人申請則將另行聯繫合適之訪談時間。為配合個別申請人需求請勾選以下選項以利本會進行妥善安排。 □視雙方方便時間於聯繫時彈性安排 □請依下列固定時段優先安排，如:每周二下午2:00-4:00或每周六上午8:00-12:00等 1.第一優先時間： 2.第二優先時間： □以上所填資料本人已確認詳實無誤，並同意基金會基於評估審核之必要與本人約定時間進行訪談，如獲通知面談而未出席，本人同意自動放棄申請。 申請人簽署： ※如為代理人代為提出申請請加填以下資料 代理人姓名： 與申請人關係： 聯繫方式： (電話) (手機) (電子郵件) 財團法人臺北市輔世慈善基金會 勵學金申請人自傳 申請人姓名： 日期： 年 月 日 (內容以敘述家境、現況、及未來規劃為主財團法人臺北市輔世慈善基金會 勵學金推薦書 申請人姓名：