2016年医疗质量控制考核细则-标准版.docVIP

2016年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则 总分：1000分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分） 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分） ? ? 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分） 1.1 核心制度知晓情况。（10分） 抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，即扣10分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣5分。（此项最多扣10分） 　 　 1.2首诊负责制。（10分） 抽查2个门诊（或急诊）科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣5分，概念不清或掌握不全每人扣3分。 　 　 1.3查房制度。（10分） 抽查2个病房，每个病房抽查2份运行病历(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院一周左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份即扣10分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次即扣10分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次即扣10分。（此项最多扣10分） 　 　 1.4疑难病例讨论制度。（10分） 抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2016年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣2分。（此项最多扣10分） 　 　 1.5危重患者抢救制度。（10分） 抽查放射科、电诊科等医技科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣5分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣5分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣5分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣5分。（此项最多扣10分） 　 　 1.6会诊制度（10分） 抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各1份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣10分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣10分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣10分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣2分。（此项最多扣10分） 　 　 1.7术前讨论制度（10分） 抽查手术科室2个病房三级以上手术的术后运行病历各1份。无术前讨论的或术者未参加讨论的，每例扣10分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣2分。（此项最多扣10分） 　 　 1.8死亡病例讨论制度（10分） 1.8.1（4分） 抽查2014年以来死亡病历各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣5分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。） 　 　 1.8.2（6分） 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣2分。（此项最多扣10分） 　 　 1.9交接班制度（10分） 抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣5分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣2分。（此项最多扣10分） 　 　 2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（30分） 2.1开展医疗质量管理与控制工作（4分） 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣2分。（此项最多扣4分） 　 　 2.2组织实施临床路径相关工作（26分） 2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分； 　 　 2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行