居家医疗护理服务告知书、服务协议书、服务项目、记录表、派工单.pdfVIP

DB35/T 1980—2021 附 录 A （资料性） 居家医疗护理服务告知书 表A.1给出了居家医疗护理服务告知书。 表A.1 居家医疗护理服务告知书 居家医疗护理服务告知书 尊敬的：               （身份证号码：                ）  您好！欢迎您选择本居家医疗护理服务机构提供的居家医疗护理服务。本着相互尊重的原则，现将 有关事项告知如下：  一、服务对象  居家医疗护理服务对象是有护理需求、适宜在家进行护理的人群，包括一般人群和特殊人群。  二、服务项目  服务项目为适宜在居家环境中开展的护理服务，包括基础护理、专项护理、康复护理、心理护理等， 提供的服务以安全有效为原则。  三、服务申请  1.服务对象或其监护人向居家医疗护理服务机构提出居家医疗护理服务申请，并填写《居家医疗护 理服务审核申请表》。  2.对满足收案条件的服务对象，应告知服务对象或监护人居家医疗护理的局限性、有关医疗风险及 患者和家属需要注意的事项。  3.双方签订《居家医疗护理服务协议书》。  四、服务内容及时间  1.服务内容：按居家医疗护理服务计划提供护理服务和健康指导。  2.服务时间：                     五、服务告知  1.告知日常的注意事项以及病情变化时居家医疗护理的局限性。服务对象（或法定监护人）尽力配 合服务人员的医疗、护理服务。  2.告知因服务地点和设备的局限性，居家医疗护理服务可能存在的潜在风险。如发生难以防范的意 外事件，服务对象（或法定监护人）应予理解，并承担相应的抢救及后续治疗费用。  6 DB35/T 1980—2021 3.告知有关收费项目及费用标准。  六、服务对象（或法定监护人）的义务  1.提供的服务对象资料情况属实。  2.通讯方式确保准确畅通。  3.配合居家医疗护理服务人员对服务对象的治疗。  5.按收费标准支付费用，收费标准按医保部门相关规定执行。  6.病情不适宜在家治疗时应遵照服务人员要求及时转诊。  7.特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的服务对象在服务人员开展医疗护理服务时，必须由具备 完全民事行为能力的人员陪伴与看护服务对象。  七、结案手续  1.服务对象符合结案条件时，由服务对象（或法定监护人）提出申请，居家医疗护理服务人员按规 定办理结案手续。  2.有关收费项目及费用，服务对象（或法定监护人）应按服务机构规定要求及时支付。  八、医疗安全  1.确需在家中进行特殊治疗的服务对象，须告知服务对象（或法定监护人）有关医疗风险，与服务 对象（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。  2.生活不能自理或不具备完全民事行为能力的服务对象，在居家医疗护理服务人员开展服务时应有 法定监护人陪同在场。  3.居家医疗护理服务人员发现服务对象病情加重，应告知服务对象（或法定监护人）及时转诊，如 拒绝转诊，居家医疗护理服务人员应在护理记录上记录并要求服务对象（或法定监护人）签字。    本协议书一式两份，服务对象、居家医疗护理服务机构各执一份，签字盖章后生效。  （注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其法定监护人代签）  服务对象（或法定监护人）签名：  与服务对象关系：    居家医疗护理服务机构（盖章）  年    月    日