应激性溃疡及其防治策略（烟台200611）ppt课件.pptVIP

应激性溃疡及其防治策略;应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB) 。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。;在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%～10%。;危重患者SU发生率;年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者;长期应用损伤胃粘膜的药物;SU发病机制;各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。;主要是胃酸分泌异常增加　其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各类炎性介质的过度释放。;下丘脑、室旁核和边缘系统是应激调节中枢，如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢性介质过量释放，从而引发SU。; SU;胃液(pH≈2);SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。;SU一般发生于;病情愈重，发病率越高;主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。;凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUB;病变形态　缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。;SU胃镜所见;②处理原发疾病、终止病理环节;刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高免疫功能，促进胃肠蠕动;⑤应用谷氨酰胺;呼吸衰竭(机械通气超过72ｈ);烧伤面积35%;抗酸剂　氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠;PPI的抑酸作用最强　其疗效明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜保护剂;抗酸剂　已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少;胃粘膜保护剂　;17.9%;不同胃内pH时SUB发生率; 预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。;中国应激性溃疡防治建议;②微循环改善剂;SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。;一???治疗　;迅速提高胃内pH，使之6;pH对止血过程的影响;使胃内pH持续维持在6以上可以;病灶处血栓形成是止血的关键，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶在pH为1～4时才有活性，pH为4～6时失活，pH6时被彻底破坏。; pH 1 ～4 之间 有两个最适pH， 可溶解血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失;血小板的聚集对血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依赖性，血小板在pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH7～8，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH 持续6才能控制SUB。;(From green FW， et al， 1978;在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚;药物种类;2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h);0;0;Davidson et al. Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.;0;洛赛克;洛赛克起效快速;2005.3.28;西咪替丁　 200mg静滴，q6h;PPI与H2RA预防SUB效果比较;不同药物具有不同的胃内酸度控制;洛赛克、H2拮抗剂比较 ;丙谷胺;胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min，使胃内pH6;肾上腺素1～2mg+冰水50ml/次，3～4次/d，胃管注入，多用于出血量较大时;43岁，女性，因车祸伤入院;术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB;其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d;2005.3.28;③生长抑素;善宁　0.1mg皮下注射，q8～q6h;生长抑素治疗SUB的临床效果;2005.3.28;男，78岁，大面积心梗合并呼衰于2005年2月14日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。治疗中曾先后3次发生SUB，并发MODS(心、肺、肾、消化道)。;肝素抗凝，500U/h，48h后出现柏油样便，血色素从13g降至8g，大便潜血(+++);因肺内感染给予抗生素控制感染，3d后出现柏油样便，血色素从12g降至8g