菌阴肺结核病诊疗的策略.pptVIP

菌阴肺结核病诊疗策略 福建省福州肺科医院 陈晓红 0591 中国形势（七“多”） 感染人数多：全国结核分枝杆菌感染率44.5%,受结核菌感染人数约5.5亿，明显高出全球平均感染水平。 患病人数多：全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为367/10万和122/10万，有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万。 新发患者多：全国每年新发生活动性肺结核患者约145万，其中传染性肺结核患者约65万。 死亡人数多：全国每年约有13万人死于结核病。 青壮年患病和死亡多：活动性和涂阳患者分别占病人总数的53%和61.6%，占结核病死亡总人数的48%。 农村患者多：全国约80%的结核病患者在农村，而且主要在经济不发达的中西部地区。 耐药患者多：全国结核病耐药率高达28%。 耐药结核疫情 2009-4-1耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议 陈竺部长：2007-2008年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率为8.32%,广泛耐药率为0.68%。据此估算，我国每年新发耐多药（MDR）肺结核患者12万例，80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。 耐药结核疫情 我国的MDR-TB的发病率明显高于全球的平均水平，是MDR-TB的三大国家和地区之一（东欧、中国和伊朗） 早期诊断和规范治疗结核病是防止结核病包括耐药结核病疫情加重的重要手段 以影像学诊断为基础的菌阴肺结核 结核病病例发现与诊断困难的原因 1、宣传教育力度不够，患者及家属对本病的认识率低。 2、内科医生对肺结核病的警觉性低，相当部分医生认为目前结核病发病率很低，而且容易治疗。据调查认为咳嗽是肺结核的可疑症状，并在病历记录中阐明咳嗽症状的性质与持续时间者仅占23.4%(天津)。59.9%的肺结核病人存在确诊延迟(福建社会评价调查)。 3、忽略痰结核菌检查，偏重于X线检查。内科门诊肺结核病人仅4.9%查痰，住院也仅为31%(武汉)。县级医院37.5%、市级51.9%、省级25.6%,仅查一次痰占90-95%（福建）。 结核病病例发现与诊断困难的原因 4、痰结核菌检查检出率偏低。省属医院10%以内，市县级20%以内(福建)。 5、治疗、管理不规范。治疗方案不统一、不合理，随意更改方案或停药。病人出院后不转诊，门诊复查无随访，失联系率高。72.1%的可疑症状者没有转诊至结防机构(福建社会评价调查)，70.8%的肺结核病人没有转至结防机构(福建)。 菌阴肺结核诊断的难点 ㈠临床症状不典型 ㈡胸部X线检查受限 1、敏感性、特异性低 2、低读率达18%，过读率为17%，读片医师间误差率为27～30%，自身前后误差率19～24%。 3、不能观察一些细微的病变。 ㈢细菌学检查阳性率低 ㈣PPD检查敏感性和特异性差 ㈤临床常用的辅助检查手段如结核抗体、结核菌PCR等检验不尽人意 菌阴肺结核诊断方法的进展 ㈠细菌学检查——缩短检出时间 ⒈分枝杆菌快速培养 ⒉噬菌体检测 ㈡影像学——充分利用CT ㈢介入检查——鉴别诊断的重要手段 ⒈CT引导下的肺穿刺活检： ⒉纤维支气管镜：刷检+肺泡灌洗液涂+活检： （四）ELISPOT法——活动性肺结核的诊断 ㈤分子生物学 ⒈PCR和探针杂交为代表的基因诊断技术 ⒉以PCR为基础进行分枝杆菌菌种鉴定的方法 ⒊TB-RNA诊断技术 肺结核影像诊断要点 肺结核病由于病型及病期不同，可形成肺部斑点、斑片、大片、结节、肿块等不同形态影像，有时确诊困难，必须与其他疾病作好鉴别诊断，并强调综合诊断，密切结合临床以及其他各种检查，更应注意痰结核菌的培养与涂片、放射免疾等检查，使结核的诊断更加正确。 肺结核影像诊断要点 （一）典型的梅花瓣状（腺泡状病变）阴影 边缘略清楚，变化较慢，密度不均匀，此点易与其他肺部炎症鉴别，为结核病变的特征。 肺结核影像诊断要点 （二）结核性空洞 结核病变易形成透亮区空洞，据文献报道7281例结核胸片中有空洞者1560例，约占21%。较其他病变明显多见。 结核性空洞多发性空洞（无壁空洞或虫蚀状空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纤维空洞、硬壁空洞。 肺结核影像诊断要点 （三）结核性播散 是结核病进展中的又一特征，可因干酪融解也可因空洞，由于咳嗽使带有结核菌的分泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核。其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影，边缘不清。 肺结核影像诊断要点 （四）钙化灶 在结核病程中经常出现，也是一个征象，慢性结核经常可