急性st段抬高心肌梗死指南解读ppt课件.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗;急性冠脉综合征（ACS）;目 录;ST段抬高心肌梗死指南;指南对治疗的建议以国际通用方式表示;二、心肌梗死的定义、诊断和分类;全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF);（三）心肌梗死临床分类;STEMI的病理学;三、早期医疗与急诊流程;;(一)早期分诊和转运推荐;(二)缩短院内时间延迟 10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C) 进行CABG者，不用抗血小板药物;总缺血时间：每一分钟都有意义;四、临床和实验室评价、危险分层;病史采集;病史采集;体格检查;心电图;血清生化标志物;血清生化标志物;影像学检查;STEMI的诊断标准;鉴别诊断;危险分层;五、人院后初始处理和再灌注治疗;（一）住院后初始处理 ;STEMI再灌注治疗适应症ESC-STEMI-2012;(二)溶栓治疗;(二)溶栓治疗;1.溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到;2,溶栓适应证;3.溶栓禁忌证（一） 既往任何时间脑出血病史。 脑血管结构异常(如动静脉畸形)。 颅内恶性肿瘤(原发或转移)。 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中)。 可疑主动脉夹层。 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮) 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于 180mmHg或者舒张压大于等于110mmHg。 痴呆或已知的其他颅内病变。;3.溶栓禁忌证（二） 创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 近期(4周内)内脏出血。 近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 感染性心内膜炎。 5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。 妊娠。 活动性消化性溃疡。 目前正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大]。 另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患者应首选PCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。 ;4.溶栓剂选择 非特异性纤溶酶原激活剂: ——常用的有链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以 防止再闭塞。;5.剂量和用法;6.出血并发症及其处理;7.疗效评估;(三)PCI治疗;1.直接PCI;2.转运PCI;3.溶栓后紧急PCI;4.早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI;再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的;STEMI:TIMI血流与死亡率 ;STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 ;STEMI: PCI的TIMI 3级血流率 ;单纯溶栓与直接PCI的优劣; 发病早期（≤3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h;（四）STEMI冠状动脉旁路移植术CABG;六、抗栓和抗心肌缺血治疗;抗血小板药物分类及作用机理; 抗 栓 治 疗;Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperf