急诊内科临床经验课件_1.ppt

呼吸困难 一定要从ABC步骤做起，保护气道、辅助通气是第一步，然后诊断 呼吸困难+发热+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等 COPD病人呼吸困难原因收住院前有影像学检查资料 BNP、D-二聚体很有价值 休克 休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据 最易忽视是有高血压病史的 意识障碍 意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等 气道保护很重要 意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊断性尝试 精神异常 精神状态改变是急诊科最具挑战性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬病！ 治疗思维与决策 先救命，后辨病 救命第一，保护器官第二，恢复功能第三 先救命后治病，急则治其标，缓则治其本 治疗思维与决策 急诊医师不但要评估此种治疗带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险 治疗思维与决策 不战而屈人之兵是最佳选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉 治疗思维与决策 应用扼制理论，即采取一切措施，尽量在短时间把危及生命的情况扼制住，而由此产生的后果则容以后再处理。（猛药原则） 治疗思维与决策 危及生命的用药要考虑有效性，不危及生命的用药要考虑安全性。 治疗思维与决策 老年患者有多个器官功能不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌猛药，易出现新的症状或疾病 治疗思维与决策 危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴多种慢性病，诱发病很小也要重视，否则要犯大错！！！诊断不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。 治疗思维与决策 重视治疗反馈：如果症状好转、体征稳定、各种生理参数改善，提示诊治有效、正确。反之则考虑诊断。 治疗思维与决策 治疗要有明确的目标值、动态观察、调整 治疗思维与决策 中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。 治疗思维与决策 硝酸甘油针控制血压仅限于ACS\AHF的血压控制，且怀疑右室梗死和严重主动脉狭窄患者是禁忌的 硝苯地平片含服控制血压 治疗思维与决策 胸痛病人阿斯匹林嚼服应尽早，应常规测量双上肢血压 右室梗死、避免利尿 心梗溶栓前一定要排除主动脉夹层（胸片等） 心肺复苏要移到导管室 血管活性药物要注意动态调整 治疗思维与决策 致命性的胸痛、背痛要止痛，要大胆使用吗啡 到目前为止，并未显示对腹痛进行止痛会延误诊断或者增加并发症！！腹膜炎反而有助定位 主动脉夹层要尽快控制心率、血压！！ICU要ABP检测 大块肺栓塞病人溶栓救命 中毒 洗胃时一定要注意气道保护，甚至气管插管 名目繁多的中毒常常需要网络化求助 血液净化是很重要的治疗手段 酒精中毒血糖必测，戒酒患者要给维生素B1 阿托品化指标以口干、皮肤干、肺部湿罗音为主，而非瞳孔、心率 休克 脓毒性休克的EGDT（早期目标化治疗）要从急诊科就开始 持续休克的患者，要考虑气管插管 脓毒性休克气管插 管随时会心跳骤停 休克心衰要留置导尿管 被动抬腿试验是简单实用的扩容试验 休克 不要使用“肾剂量”的多巴胺！ 血管活性药物选择有讲究，要注意动态调整！ 血管活性药物要在容量补足下使用！ 一旦情况改善及时撤离！ 呼吸困难 呼吸支持目标值:最低90% 吸空气在94%以上不一定要吸氧 SPO2有时是骗人的 急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持 无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你的指导密切相关 中风 高血压别轻易去处理，寻找诱因很重要 用药一定要注意颅内压的影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用 大面积脑梗死要请脑外科医师会诊 尽量不要刺激病人，诱发颅高压，再出血 抗心律失常 抗心律失常类必须在心电监护下进行， 联合用药尽量避免 可达龙用法很有讲究（利多卡因同样） QT间期延长用药物一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等 创伤 创伤病人颈托保护， 气管插管一定要确认（反复观察）， 已明确骨折后不能再次挤压、活动等， 神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部） 静脉通路建立要合适， 尿路损伤别忽视，尿路断裂不要硬导尿 创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞 创伤出血 创伤大出血、创伤性凝血病输血要积极，成分要全面 氨甲环酸地位不低 重组Ⅶ因子可能是绝招！ 控制出血除了手术别忘介入手段 要注意急诊科创伤患者的低体温 一般创伤病人止血药尽量少用或不用 体会 遇到机器报警，病人情况突变，要牢记“五步法” 1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离 2、快速有重点查体 3、针对问题必要检查如血气分析，CT等 4、处理 5、再次评估病人，包括查体和复查实验室指标 记住一些有用的口诀 昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A--脑动脉瘤E--精神神经病