门、急诊病历质量考评标准.docVIP

湖北省门、急诊病历考核标准 门、急诊病历质量考评标准 ㈠ 项目 分数 要求 扣分标准 扣分 一般项目 10分 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写。急诊就诊时间填写具体到分。 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”。诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。 一项不符合要求扣1分； 未填写过敏史扣5分； 诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史扣5分 首诊记录 复诊记录 疑难病例 30分 首诊记录 主诉：症状、部位、时间完整、简明，不超过20个字。不用诊断或检查结果代替主诉。 现病史：简述入院前疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 既往史：既往健康情况，有无传染病、手术、外伤等。与本科相关疾病家族史。 复诊记录 书写要求在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。 疑难病例 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。 不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病发展及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；叙述层次不清扣3分。 应该有而缺项者，每缺一项扣5分，书写不足之处酌情扣分。 未须请上级医师或专科医师会诊扣10分。 体格检查 20分 T、BP简明记录阳性体征、重要阴性体征及检查；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。 缺一项扣2分。 辅助检查 10分 记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。 缺体检项目扣20分。 初步诊断 10分 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。 诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣2分；诊断用语不规范扣3分。 诊疗意见 15分 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。处理意见、所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及复诊要求。 不合理、不正确、不及时各扣3分。 签名 5分 正楷、签全名。试用期医务人员书写后须有上级医师签名。 签名无法辨认扣3分；不签全名扣3分，无上级医师签字扣3分。不签名扣5分。 门、急诊病历考核评分标准　㈡ 特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书 60分 特殊检查（诊疗）门、急诊手术前须履行知情同意谈话制度，要求患者或（代理人）在知情同意书或记录上签字，并记录。 特殊检查、治疗（手术）谈话登记本项目填写完整。 特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者扣60分；无登记本扣50分；登记本项目不全已处扣2分；登记不全一例扣5分。 留观、抢救记录 40分 应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师的意见、姓名等。因抢救未能及时书写，抢救后6小时内应据实补记，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。 留观记录不完整一项扣5分；无记录扣10分；无签名、签名不全一处扣5分；上级医师无冠签一处扣5分。 抢救记录未及时记录扣10分，记录不完整缺一项扣2分，无医师签名或签名不全扣2分。 查5份留观记录，分数扣完为止。 处方考核评分标准㈢ 项目 分数 检查内容及方法 扣分标准 扣分原因 实际扣分 基本要求 1．处方书写要求由有处方权的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方书写由有麻醉处方权医师书写； 处方应按类别开据（普通处方、急症处方、儿科处方、麻醉处方）； 处方中修改、增加、减少之处均需医师签名并注明修改时间。 无处方权医师签署的处方扣10分； 字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分； 处方未按类别开据者，一张处方扣2分，麻醉药品未用麻醉处方者扣10分； 修改、增减之处无签名，或签名不全一处扣2分。 一般项目 2分 姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、病区、床位、诊断。 缺一项扣0.5分。 处方内容 及用法 4分 处方内容包括：药物名称（不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字）剂型、数量。 用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮试。 缺一项扣1分，一处不合格扣1分； 处方未注明诊断扣1分； 麻醉处方未注明诊断扣2分； 麻醉处方未注明身份证号2分。 合理用药 2分 根据病情合理用药。 有